Skærpet kamp mod antibiotikaresistens

»Danmark er i front i kampen mod resistens«. Så klar er meldingen fra forskningsprofessor i antibiotikaresistens Frank Aarestrup, DTU Fødevareinstituttet.

»Vi har gjort meget, der virker - og derfor bør vi gå ud og fortælle den øvrige verden om det. Og bede dem om selv at komme i gang«, siger Frank Aarestrup.

Ingen penge i antibiotika

Infektionssygdomme, som indtil 1945 ofte havde dødelig udgang, betragtes i dag som banale. De skydes ned med antibiotika, hvorefter patienten hurtigt kommer sig. Men med den udbredte brug af antibiotika til både mennesker og dyr bliver flere og flere bakterier resistente, og vi risikerer, at vores arsenal af antibiotika vil ende som løst krudt.

Årligt dør ca. 25.000 europæere som følge af infektioner med resistente bakterier. Behandlinger, som før var effektive, har tabt deres effekt. Årsagen er først og fremmest overforbrug af antibiotika til dyr og mennesker.

Verdenssundhedsorganisationen WHO har udpeget resistens mod antibiotiske lægemidler som en af de største globale sundhedstrusler - en trussel, der kun kan bekæmpes ved at reducere brugen af antibiotika. Lykkes det ikke, ser fremtiden dyster ud.

Frank Aarestrup, DTU, nævner nogle af de handlingsmuligheder, man kan overveje: Man kan f.eks. håbe på, at der dukker nye, effektive antibiotika op på markedet i takt med, at de kendte antibiotika bliver impotente over for multiresistente bakterier.

»Men vi ved ikke, om de kommer, eller hvornår. Og hvad, hvis de ikke kommer?«, siger han.

Der forskes ikke meget i at udvikle ny antibiotika til afløsning af de stoffer, som taber deres effekt. Udvikling og afprøvning af et nyt lægemiddel løber nemt op i flere mia. kr. - og så risikerer producenten, at lægerne holder det nye antibiotikum på reservebænken, indtil det bliver sidste tilflugt over for en resistent bakterie.

Men nok så væsentligt: I modsætning til lægemidler som insulin, kolesterolsænkende eller blodtryksmedicin, der skal tages gennem mange år, er en antibiotikakur hurtigt overstået. Udbyttet står ganske enkelt ikke mål med indsatsen.

Retningslinjer på vej

Antibiotikaresistensen bekymrer naturligvis mange læger, og for nylig opfordrede Lægeforeningen regeringen og Sundhedsstyrelsen til at fremskynde udviklingen af klare retningslinjer for antibiotikabehandlingen.

Retningslinjerne, der siden jul har været under udarbejdelse i Sundhedsstyrelsen via Det nationale Antibiotikaråd, bør ifølge Lægeforeningen bygge på tre hovedprincipper:

For det første må lægen kun i undtagelsestilfælde ordinere antibiotika telefonisk. For det andet skal der så vidt muligt foreligge mikrobiologisk diagnostik og forventning om en reel effekt, før der indledes antibiotikabehandling, og for det tredje skal lægen vælge så smalspektrede antibiotika som muligt som førstevalg.

»Der skal satses på flere områder«, siger Yves Sales, næstformand i Lægeforeningen og medlem af Det nationale Antibiotikaråd.

»Læger skal blive bedre til at ordinere antibiotika rationelt: Vi skal begrænse den samlede mængde af ordineret antibiotika og især mængden af bredspektrede præparater til fordel for smalspektrede, som i langt mindre omfang medfører resistens«, siger Yves Sales.

Som udgangspunkt skal lægen se patienten og, hvis det er muligt, tage prøver til en præcis, mikrobiologisk diagnose, før antibiotika ordineres, understreger Yves Sales og tilføjer, at telefonordinationer bør være undtagelsen.

Derfor er det vigtigt at have adgang til udstyr, der muliggør hurtige og præcise diagnoser - som man kan gøre det med f.eks. halspodning og i et vist omfang urinprøver - uden først at skulle afvente laboratoriesvar.

»Og hvis der skal sendes prøver til laboratoriet, er det vigtigt at det organiseres, så svarene kommer hurtigt tilbage«, siger Yves Sales.

På Mikrobiologisk Afdeling på Hvidovre Hospital mener overlæge Niels Frimodt-Møller, at der vil være kapacitet til både at behandle flere prøver fra praktiserende læger - og til at sikre hurtigere svar end i dag:

»I øvrigt er der meget få af den type infektioner, man ser i praksis, der er så akutte, at man ikke kan vente et døgn på svaret. For hvis det er akut, skal patienten som regel indlægges alligevel. Det handler om at lære patienterne, at man tager en prøve, og så afventer man svaret og tager lidt smertestillende, inden man eventuelt indleder antibiotikabehandling«, siger Niels Frimodt-Møller.

Klar inden sommer

Ifølge næstformand i Det nationale Antibiotikaråd, overlæge i Sundhedsstyrelsen Tove Rønne, er rådet ved at lægge sidste hånd på et sæt regler, dels nogle generelle, som skal gælde for al antibiotikaudskrivning, dels specifikke regler om de mest kritiske antibiotika - dem, som er de eneste, der virker ved en række alvorlige infektioner, og som man derfor gerne vil reservere til de mest syge. Det vil sige, at de i langt de fleste tilfælde kun vil være til hospitalsbrug.

»Der kan blive enkelte undtagelser - det er det, vi pusler med lige nu«, siger Tove Rønne.

»Men for de antibiotika vil der komme meget specifikke regler. Herunder, at de f.eks. kun må bruges i forbindelse med mikrobiologisk diagnostik«.

Reglerne vil ifølge Tove Rønne kunne forelægges Antibiotikarådet midt i maj og vil kunne træde i kraft før sommerferien.

Landbruget fik det gule kort

I 1990'erne tog brugen af antibiotika som vækstfremmere til dyr helt overhånd og derfor blev der - for at gøre en lang historie meget kort - i 1995 indført et integreret overvågningsprogram, DANMAP, der som det første i verden hvert år begyndte at opgøre antibiotikaforbruget i landbrug og sundhedssektor og undersøge forekomsten af resistente bakterier i dyr, fødevarer og mennesker.

Forud var gået et totalt forbud i Danmark mod brugen af visse typer af vækstfremmere. Resultat var et hurtigt og dramatisk fald i den resistens, som brugen var årsag til. Dette overbevisende resultat førte til, at vækstfremmerforbuddet snart blev indført på EU-niveau.

»Det vigtigste var dog ikke forbuddet, men indførelsen af den integrerede og permanente resistensovervågning«, understreger Frank Aarestrup.

I den veterinære sektor har DANMAP betydet en så effektiv overvågning, at man for godt et år siden kunne indføre en såkaldt »Gult kort-ordning«, så man nu kan skrive til de 20 pct. af landmændene, som har det højeste forbrug pr. gris, og bede dem forklare sig. De opfordres til at bringe forbruget ned på landsgennemsnittet eller risikere et besøg fra Fødevarestyrelsen, som kan blive en dyr affære.

En tilsvarende ordning ser Yves Sales dog ikke som en mulighed, når det gælder sundhedsvæsenet:

»Behandlingsstrategier i den humane sektor adskiller sig væsentligt fra den veterinære. Når en dyrlæge konstaterer sygdom hos enkeltindivider i en stor besætning, får hele besætningen behandling. En læge, derimod, behandler den enkelte, syge patient, og skal i valget af antibiotika tage hensyn til resistensudvikling, som udgør en risiko for hele samfundet«, siger Yves Sales.

Han henviser til Lægeforeningens seneste forslag om kliniske retningslinjer for anvendelsen af antibiotika. Og han erke nder, at det kan være nødvendigt at begrænse mulighederne for ordination af de kritiske resistensudviklende antibiotika.

Overvågning og audit

Yves Sales foreslår også at indføre audit for anvendelsen af antibiotika for derved at gøre lægerne mere bevidste om deres eget ordinationsmønster sammenlignet med kollegers og henviser til Audit Projekt Odense (APO), der har stor erfaring med denne pædagogiske metode.

Frank Aarestrup er inde på lignende tanker: Han vil heller ikke foreslå en Gult kort-ordning for læger. Men han mener, at der er grund til at skærpe opsynet:

»Hvis en læge udskriver mere end kollegerne af f.eks. fluorkinoloner og tredjegenerationscyklosporiner, vil det da være en god idé at spørge, om lægen har en god forklaring på det«, siger Frank Aarestrup.

»Jeg er sikker på, at der i mange tilfælde vil være en god forklaring - men også på, at det i nogle tilfælde skyldes vanens magt. Og det, at der bliver spurgt til det, kan være med til at bryde en vane«, siger Frank Aarestrup.

Et forbud som det, der satte en stopper for misbruget af antibiotiske vækstfremmere, kan af indlysende grunde ikke gennemføres - blandt andet, fordi man ikke kan forbyde terapeutisk brug af antibiotika.

»Men hvis man bare kunne halvere forbruget, kunne man måske håbe på - om ikke et fald, så i hvert fald, at der ikke sker en yderligere stigning«, siger han.

I dag har landbruget fået bugt med den vildtvoksende stigning i antibiotikaforbruget. Nu er det lægerne - på sygehuse og især i primærsektoren - der tegner sig for et stigende forbrug. Og de kan på nogle områder godt lære noget af det forkætrede landbrug, mener Frank Aarestrup.

»For eksempel kunne man lære, at man til visse patientgrupper helt lader være med at bruge visse stoffer. At man f.eks. kunne udpege enkelte kritiske stofgrupper og bestemme, at de var forbeholdt alvorlige infektioner på hospitalet, så man ikke får selekteret for det ude i almen praksis«, siger han.

Kig på almen praksis

Hovedparten - ca. 90 pct. - af anbiotikabehandlingerne foregår ifølge DANMAP i almen praksis.

»Så det er nok der, man skal ud og finde de steder, hvor det gives forkert. Over halvdelen af antibiotika i praksis bliver brugt til luftvejsinfektioner, og det vil især være her, forbruget kan sættes ned«, siger Niels Frimodt-Møller.

»På sygehusene ser det relativt fornuftigt ud. De bruger antibiotika til svære patienter, og dem er der mange af på sygehusene Der, hvor sygehusene måske kan reducere forbruget, er ved at holde op med at behandle, når infektionen er overstået«.

De praktiserende lægers formand, Henrik Dibbern, ser to områder, hvor de praktiserende læger især vil kunne nedbringe mængden af antibiotika: Nemlig luftvejs- og urinvejsinfektioner, som er de to områder, der tegner sig for det største antibiotikabrug i praksis.

»Hovedudfordringen er, om vi kan få en bred faglig enighed om at holde op med at behandle med antibiotika for nogle af de sygdomme, som godt nok skyldes bakterier, men hvor det er tvivlsomt, hvor meget antibiotika egentlig kan gøre«, siger han.

»Der er f.eks. mange luftvejsinfektioner, hvor vi sagtens kan påvise en bakterie, men hvor antibiotika ikke nødvendigvis gør patienten rask ret meget hurtigere.«

Henrik Dibbern peger på, at NICE i England har bestemt, at en halsbetændelse ikke skal behandles med antibiotika - heller ikke, hvis den skyldes bakterier. Lignende retningslinjer burde overvejes i Danmark, mener han.

Med hensyn til urinvejsinfektioner ser Henrik Dibbern det mindre entydigt:

»Men hvis det lod sig gøre at skille nogle af urinvejsinfektionerne ud og pege på nogle, som man ikke behøver at give antibiotika for, ville det fjerne et stort volumen«, siger han.

Henrik Dibbern mener, at almen praksis allerede har tilstrækkeligt med diagnostiske redskaber til rådighed for de to områder, der tegner sig for det største antibiotikaforbrug: Luftvejs- og urinvejsinfektioner:

»Vi kan selv lave urinvejsundersøgelser, enten ved direkte at se, om bakterierne er der eller ved at dyrke i eget laboratorium. Og vi har også blodprøver, så vi nu og her kan finde ud af, om en luftvejsinfektion er bakteriebestemt. Så de redskaber har vi - og bruger dem også hver dag«, siger Henrik Dibbern.

Niels Frimodt-Møller er optimist, når det handler om at standse og endda tilbagerulle resistensen i Danmark og i EU.

»Det, der kan bekymre mig, er, at en stor del af multiresistensen kommer fra lande, hvor der ikke er nogen veludbygget samfundsstruktur og institutioner. Der er brug for omfattende hjælp - men det virker lidt håbløst, må jeg indrømme«, siger Niels Frimodt-Møller, der også udpeger en række sydeuropæiske lande, som har god plads til forbedringer.

I den nordlige ende af kontinentet ser det noget lysere ud. Ugeskriftet taler med Niels Frimodt-Møller fra en konference i London om netop dette emne. Og herfra lyder der i hvert fald ét positivt budskab:

»Vi har netop hørt, at man i England regner med, at deres MRSA-rate (MRSA = methicillinresistent Staphylococcus aureus, red.) er helt nede under 5 pct., hvor den for kun seks år siden lå på 40 pct. Det kan altså lade sig gøre - men det kræver en politisk indsats«.

Glem alt om operationer

Den engelske indsats har været totalt topstyret, forklarer Niels Frimodt-Møller:

»Sygehusledelserne fik besked om, at MRSA-raten skulle nedbringes med 50 pct. i løbet af to år - ellers ville de blive fyret. Det virkede - der blev grebet ind på alle niveauer med kvalitetssikring, screeninger osv. De har ikke fundet på noget egentlig nyt, men har bare skruet bissen på og sørget for, at alt hospitalspersonale vaskede hænder, brugte håndsprit, screenede osv.«

»Hvis man sætter sig nogle mål og går lidt håndfast til værks, kan man faktisk godt slå det ned«, konkluderer Niels Frimodt-Møller.

Selv om det kan virke uoverskueligt at ville dæmme op for multiresistens i en antibiotika-hooked, globaliseret verden, har vi ikke andre muligheder, siger Frank Aarestrup, DTU. Alternativet er ganske ubehageligt at tænke på. Men som han bemærker med en vis galgenoptimisme:

»Skulle det gå helt galt, er vi jo ikke værre stillet end i 1920'erne. Dødeligheden vil få et hak opad. Men der, hvor det bliver mest mærkbart, er i forbindelse med operationer. Du kan godt glemme alt om at få taget visdomstænder ud, men også lever-, hjerte- og tarmoperationer, hofte- og knæoperationer - drop det!«, siger Frank Aarestrup.

»Det vil da være rigtig ærgerligt - men vi skal såmænd nok overleve som menneskehed«.

Resistensfakta

Infektioner som følge af resistente mikroorganismer reagerer ofte ikke på konventionel behandling og resulterer i langvarig sygdom og forhøjet helbredsrisiko.

Hvert år registreres der ca. 440.000 nye tilfælde af multiresistent tuberkulose, hvoraf mindst 150.000 ender med døden.

I de fleste lande, hvor malaria er endemisk, er der udbredt resistens mod tidligere generationer af antimalarialægemidler som klorokin og pyrimethamin.

En høj procentdel af alle hospitalsinfektioner er forårsaget af højresistente bakterier som methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA).

Forkert og irrationel anvendelse af antibiotiske lægemidler skaber gunstige betingelser for, at resistente mikroorganismer kan opstå, spredes og få fodfæste.

Kilde: WHO.

Stigningen sker i almen praksis

Det totale antibiotikaforbrug til dyr faldt i 2010, og for første gang faldt forbruget til svin. Derimod steg det humane antibiotikaforbrug til det højeste niveau siden starten af DANMAP-(overvågnings)pro grammet i 1995. Stigningen blev kun observeret i primærsektoren og kunne delvist forklares med en stigning i antallet af behandlede patienter og et udbrud med Mycoplasma pneumoniae i anden halvdel af 2010. Forbruget i primærsektoren udgjorde 90 pct. af det totale humane forbrug.

Kilde: DANMAP 2010

Det vil Lægeforeningen

Lægeforeningens bestyrelse vedtog i marts en politik, som bl.a. opfordrer til at sætte turbo på udviklingen af klare retningslinker for brug af antibiotika.

Klare retningslinjer for antibiotikabehandlingen

Lægen skal tilse patienten inden ordination af antibiotika

Adgang til bedre og hurtigere diagnostik

Undervisning og audit om antibiotikabehandling skal prioriteres

Målrettet information til patienter

Kilde: Klare retningslinjer for antibiotikabehandling. Lægeforeningen, marts 2012:

www.laeger.dk/nyhed/download/docs/F24254/97061_Antibiotikabehandling.pdf

Kursus

Lægeforeningen udbyder den 24. september et endags-kursus om infektionsdiagnostisk prøvetagning, tolkning af prøvesvar samt strategi for behandling af almindelige infektionssygdomme.

Titel: Praktisk mikrobiologi og antibiotika.

Tilmelding: www.laeger.dk/Uddannelse og kurser/Kurser

Fotos: Bigstock, Wikipedia, Hukuzatuna. (Illustrationerne af Extended-spectrum beta-lactamase samt Acinetobacter baumannii er illustrationer og ikke egentlige foto).