Skal behandlingen af akillesseneruptur ændres

Behandlingen af akillesseneruptur har igennem mange år været kirurgisk for yngre patienter og konservativ for ældre og patienter med potentielt nedsat perifer perfusion som for eksempel diabetikere. I begge tilfælde har man anvendt immobilisering i spidsfodsstilling og siden gradvis opretning. Med fremkomsten af præfabrikerede aftagelige bandager er disse blevet anvendt i stigende grad. De giver mulighed for at anvende dynamisk bandagering, så patienten kan bevæge fodleddet tidligt i forløbet. Det er behandlingsprincipper, der kendes fra andre sene- og ligamentlæsioner. Et eksempel er læsion af det mediale kollaterale ligament i knæet, der for 20-25 år siden blev sutureret og refikseret med efterfølgende immobilisering i en cirkulær gips i seks uger. I dag behandles det med en hængslet bandage, fri bevægelighed, fuld støtte og meget sjældent kirurgi. Det har medført god heling, fint funktionelt resultat, meget mindre muskelatrofi, bedre bevægelighed og hurtigere tilbagevenden til arbejde og sport. Samme principper har fundet anvendelse ved en lang række andre behandlinger som for eksempel ved rekonstruktion af forreste korsbånd, bruskskader og frakturer. Akillessenelæsioner burde hele bedre og hurtigere ved den rette dynamiske behandling med en velbalanceret dosering af bevægelse og belastning – ud fra et teoretisk synspunkt – men er der evidens for det? Og kan senen hele lige så godt og sikkert ved konservativ behandling som ved kirurgisk behandling, hvis man anvender de rette dynamiske principper?

Tengberg et al har i dette nummer af Ugeskrift for Læger publiceret en oversigtsartikel om behandlingen af akillesseneruptur [1]. De har fundet i alt seks randomiserede, kontrollerede forsøg, hvor man har sammenlignet konservativ og operativ behandling. Studierne er publiceret over en lang tidsperiode fra 1981 til 2010, og kun tre af artiklerne er af nyere dato. Titlen »Lovende resultater ved konservativ behandling med dynamisk mobilisering efter akillesseneruptur« er en optimistisk tolkning af litteraturen med en snert af ønsketænkning. Der er ikke entydige argumenter for, at konservativ behandling er bedre end operativ behandling. I et Cochranereview fra 2010 [2] fandt man, at der var 5% rerupturer i den opererede gruppe og 12% i den konservativt behandlede gruppe, tal der stemmer fint overens med resultatet fra studiet af Nilsson-Helander et al [3], hvor man fandt henholdsvis 4% og 12% rerupturer. At denne forskel i det svenske studie ikke var statistisk signifikant, er muligvis et spørgsmål om materialestørrelse, hvilket de svenske forfattere også selv fremhæver i artiklen. I litteraturen er der flere argumenter for, at den dynamiske behandling er at foretrække frem for immobilisering enten i kombination med konservativ eller kirurgisk behandling.

Der er behov for, at man internationalt skaber konsensus om, hvordan sådanne studier skal udføres, hvilke målemetoder der er hensigtsmæssige, og hvordan behandlingsresultater skal vurderes. Dette er gjort med stor succes inden for f.eks. idrætsmedicin [4].

Det foreslås i oversigtsartiklen, at man fuldstændigt ændrer standardbehandlingen af akillessenerupturer til kun at anvende konservativ dynamisk behandling. Det er der ikke givet overbevisende videnskabeligt baserede argumenter for. Der er en klart højere rerupturrate ved konservativ behandling, og selvom den dynamiske bandagering formentlig har en gavnlig effekt, er der ikke evidens for at ophøre med kirurgisk behandling af akillessenerupturer, i hvert fald hos yngre patienter.

KORRESPONDANCE: Per Hölmich, Artroskopisk Center Amager, Italiensvej 1, 2300 København S. E-mail: per.holmich@amh.regionh.dk

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen