Skelet til en reumatologisk fremtid

Reumatologien mangler hverken patienter eller økonomisk potentiale: 16 procent af de voksne danskere har en muskel- eller skeletsygdom, og lidelser i bevægeapparatet koster samfundet 20 mia. kr. om året. Opsigtsvækkende tal, men alligevel kniber det med bevågenhed fra politikerne og de uddannelsessøgende læger. Ryg-, led- og muskelsygdomme blev således helt forbigået i regeringsgrundlaget på sundhedsområdet. Reumatologien lider under geografisk uensartede uddannelses- og beskæftigelsesmæssige muligheder. Specialet slæber også rundt på et nu forældet image fra en tid, hvor man ikke havde så meget andet end lindring at tilbyde.

Alt dette både kan og vil Dansk Reumatologisk Selskab imidlertid gøre noget ved. Selskabet har samlet de danske reumatologer - i sig selv lidt af en bedrift - om et meget gennemarbejdet forslag til en struktur for specialet, skrevet hen over et år efter en inspirationskonference, med en medlemshøring efter første udkast og med hjælp fra bredt orienterede sundhedspolitiske eksperter.

I forhold til Speciallægekommissionens anbefalinger kan man - alt efter synsvinkel - sige, at reumatologerne knalder panden mod en mur eller bruger den som afsæt. Der er i hvert fald ikke tale om main-stream-tanker, når selskabet foreslår faget organiseret i funktionsbærende matrix- eller netværksdriftsenheder - en slags stater i staten i de funktionsbærende medicinske enheder (FME) med tætte relationer til andre reumatologiske afdelinger.

Selvstændig drift for det der i dag kaldes grenspecialer, grenspecialer bør ifølge kommissionen kun etableres ved højtspecialiserede enheder. Men reumatologerne argumenterer grundigt og seriøst for sagen, ligesom de også tilføjer en ny rolle til de syv, Speciallægekommissionen forestiller sig at fremtidens speciallæge skal udfylde. (Se betænkningen på www.sum.ok).

Reumatologens 8. rolle er konsulentens. Med kompetence til at udbrede og formidle viden, uddanne andre faggrupper og være sparringspartner for andre specialister, herunder speciallægerne i almen medicin.

En spændende fremtid

En del af inspirationen til reumatologernes fremtidsvision kom fra Charlotte Ringsted, leder af H:S Postgraduate Medicinske Institut.

»Sygdomme i bevægeapparatet rammer en meget stor gruppe mennesker, som behandles af en bred vifte af specialister. Reumatologer har derfor nogle vigtige roller, som ligger ud over »linjefunktionen«: De skal søge ny evidens, forske, både i laboratoriet og klinikken. De skal være ankerpersoner, som binder den tilgængelige ekspertise sammen. Og som eksperter må de vejlede, rådgive og samarbejde - for de kan under ingen omstændigheder selv behandle alle patienterne.

Mener du, at selvstændige driftsenheder er afgørende for de roller?

I sundhedsvæsenet er der jo en tilbøjelighed til at kæmpe for udviklingen af egne afdelinger i stedet for at tænke i store linjer. Derfor vil jeg ikke afvise, at det - i hvert fald i en periode - kan være nødvendigt at cementere nye samarbejdsformer i selvstændige driftsenheder. Men læger er jo gode til at etablere netværk i for eksempel de videnskabelige selskaber, så det kan måske være tilstrækkeligt nogle steder. Hovedsagen er, at en bred tankegang får lov at udfolde sig samtidig med, at man opbygger specialistviden.

Reumatologerne frygter, at de vil komme til at drukne i de funktionsbærende intern medicinske enheder

Specialet må på sin side også åbne sig og være bevidst om, at faget har flere forskellige karrieremuligheder. Den enkelte speciallæge skal kunne forme sin egen profil. Nogle har måske lyst og evner til at dyrke netop reumatologien. De skal forske, udvikle teknik og viden og bør derfor i et større omfang friholdes for vagt. Andre er måske mere bredt orienterede intern medicinere med en forkærlighed for reumatologi, atter andre stiler mod en speciallægepraksis.

Men at tilgodese alle de individuelle behov vil også kræve en meget fleksibel tankegang i ledelsen af den funktionsbærende medicinske enhed

Ja, bestemt. Man kan ikke nøjes med den traditionelle driftsherretankegang med vagtskemaet i centrum. Men jeg tror, at både afdelinger og patienter vil profitere af den fleksibilitet.

Det lyder som om, reumatologerne i deres rapport beskriver en mulig fremtid for andre specialer med tilsvarende problemer og potentiale?

I allergologien er patientgruppen også for stor til, at den udelukkende kan behandles af specialister. På den anden side har for eksempel de praktiserende læger ikke en chance for at nå tilstrækkeligt i dybden med de enkelte sygdomme. Vi kan ikke undvære specialisterne, men deres rolle er under forandring. Fremtiden tegner i virkeligheden meget spændende for disse specialer,« mener Charlotte Ringsted.

Et speciale i udvikling

Reumatologien står på tærsklen til en meget spændende fremtid med en række behandlingsgennembrud:

Bioteknologiske farmaka mod leddegigt, baseret på viden om immunpatogenesen. Effektiv antiinflammatorisk og antierosiv virkning
Erkendt behov for tidlig og aggressiv medicinsk behandling af leddegigt, ofte med flere præparater og forventet reduktion af de kroniske følgevirkninger
Bedre billeddiagnostik baseret på Nuklear Magnetisk Resovans og ultralyd
Genterapi - bl.a. afprøvet på osteogenesis imperfecta
Kortlægning af risikofaktorer og behandlingsstrategi samt udvikling af farmaka til at behandle og forebygge osteoporose
Ny viden om patogenese og molekylærbiologi ved degenerative sygdomme i brusk og sener
Evidensbaseret behandling af ryglidelser

Arbejdet med det kortlagte humane genom forventes generelt at medføre en voldsom vækst i viden om udvikling af multifaktorielle og multigenetiske sygdomme, herunder de fleste af bevægeapparatets sygdomme.

Specialet står samlet

Jan Pødenphant, overlæge på Medicinsk reumatologisk afdeling ved Amtssygehuset i Herlev, er en af kræfterne i den arbejdsgruppe, Dansk Reumatologisk Selskab nedsatte i november 2000 for at udarbejde rapporten. Han er meget tilfreds med, at hele reumatologien har kunnet blive enige om fælles mål, og at man er nået langt med at definere den nye speciallægeuddannelse.

»Specialet har været præget af fraktioner: På den ene side generelle intern medicinere med særlig interesse i reumatologiske sygdomme, samlet om den inflammatoriske reumatologi. På den anden de klassiske fysiurger med større fokus på de degenerative sygdomme som slidgigt, generaliserede ryg-, sene- og muskelsmerter.

I de seneste fem år har vi bevæget os ud over den diskussion, og nu arbejder de uddannelsessøgende hen mod at beherske hele reumatologien - og brede den ud. I forbindelse med udarbejdelsen af vores målbeskrivelse har vi således kontakt med idrætsmedicin, rehabilitering og muskelskeletal medicin for at få beskrevet fagområder med inddragelse af deres specialer. Et udkast til målbeskrivelsen - primært specialistbeskrivelsen - er allerede afleveret til Det Nationale Råd.

I rapporten og det videre arbejde har vi taget udgangspunkt i de opgaver, vi løser. Specialet kræver håndværk. Der er brug for en høj grad af mesterlære. Men yngre læger indgår jo i vagten. Her møder de ikke så mange reumatologiske patienter, som typisk kommer i ambulatoriet. Vi er naturligvis indstillede på at indgå i vagten i FME, men det vil være nødvendigt, at de yngste læger har mulighed for at blive trukket ud, så de møder de rigtige patienter.

Men i Speciallægekommissionens betænkning slås det jo fast med store søm, at de kommende speciallæger skal have faste uddannelsesplaner osv. Er det ikke tilstrækkeligt?

Ikke efter vores vurdering. Med den tid, der er afsat til uddannelsesforløbene, kan det blive meget svært at nå de faglige mål, hvis der ikke planlægges ekstraordinært.

Er det realistisk at tro, at amterne vil skyde penge i reumatologiske funktionsbærende driftsenheder?

Vi mener, at der er vægtige grunde til at optimere både udnyttelsen af vores ekspertise og uddannelsen. Matrixmodellen indebærer samarbejde på tværs af reumatologiske afdelinger, og det har længe været et stort ønske i specialet. Der er stor mangel på reumatologer. Vi kan ikke p.t. lægge mange opgaver over til kolleger i den funktionsbærende medicinske enhed. Indtil 1980 var reumatologien et monospeciale. Derfor har dagens interne medicinere ikke lært meget reumatologi. Uddannelsesmæssigt vil reumatologien naturligvis få en plads i den store fælles del i intern medicin, common trunk, men andre specialer vil kunne lægge en langt større del af deres uddannelse i denne almene del.

Er specialet ved at blive interessant for de unge løver og løvinder?

Udviklingen inden for behandling med biologiske midler af leddegigt går fantastisk hurtigt. Der forskes også intenst i at standse slidgigtens nedbrydning af brusk, og i de seneste tyve år har vi set store fremskridt i behandling af osteoporose.

De økonomiske aspekter af ny medicin er jo også meget interessante. Konsulentrollen vil være vigtig i forhold til den nye gigtmedicin, som er kommet på markedet. Man har fokuseret meget på, at den er kostbar, men udgifterne skal ses i forhold til alternativer som besværlig medicinering under indlæggelse og diverse samfundsmæssige konsekvenser af reumatiske tilfælde, som ellers ikke kan bedres«, understreger Jan Pødenphant.

Kostbare lidelser

Ryg- og bevægeapparatslidelser tegner sig for 25 procent af alle førtidspensioner, 9.600.
Lidelserne koster 3,5 mia. kr. årligt til undersøgelse og behandling.
De indirekte omkostninger til tabt arbejdsfortjeneste og førtidspension er 16,5 mia. kr. årligt.
Aldersgruppen 60-69-årige vokser med 55% i årene 1995-2007. Det vil give en stigende efterspørgsel efter behandling af degenerative lidelser. Gruppen forventes ganske vist at blive mere aktiv end dagens seniorer, men det medfører flere belastningsskader.

I flere dimensioner

Jens Møller Rasmussen, reumatologisk overlæge på Odense Universitetshospital og ligeledes medlem af arbejdsgruppen bag rapporten, mener også, at der er gode grunde til at skabe en særlig struktur for specialet:

»Der er behov for at afgrænse den subakutte/ambulante aktivitet fra den mere akutte i de funktionsbærende enheder. Samtidig skal der skabes kontakt mellem enheder i reumatologien, som i dag er adskilte. Det må gerne være i form af en fælles organisation. Dels for at optimere samarbejdet, dels for at sikre en dækning af vores meget brede område. I dag tager nogle afdelinger sig jo hovedsagelig af det inflammatoriske, andre af det degenerative, medens rygcentrene typisk er selvstændige enheder. Derfor mener vi, at det er oplagt at tænke i funktionsbærende enheder i - og på tværs af - amter.

Men reumatologien er jo et intern medicinsk grenspeciale og vil fortsat være dybt rodfæstet her. Derfor forestiller vi os, at vi i den ene dimension kan være funktionsbærende reumatologisk enhed, medens vi i en anden dimension er en del af et medicinsk center. Man refererer altså som medarbejder til to organisatoriske enheder.

Men begynder det ikke at blive lidt kompliceret, hvis geriaterne, hæmatologerne, infektionsmedicinerne og de resterende fem intern medicinske grenspecialer også vil have deres egne driftsenheder?

Vi prøver jo at se tingene fra reumatologiens synsvinkel, men mener i øvrigt at vi med matrixmodellen forsøger at løse de dilemmaer, jeg har beskrevet.

Hvor afgørende er det, at matrix-organisationen også bliver en egentlig driftsenhed?

Vi mener, det er meget vigtigt, men vi har til gengæld ikke svaret på, hvordan den bør integreres i det medicinske center. Amterne bygger jo deres funktionsbærende enheder op på vidt forskellige måder,« siger Jens Møller Rasmussen.

Rapporten »Fremtidens reumatologiske speciallæge - nye udfordringer og muligheder« er offentliggjort i Dansk Reumatologi 3, 2001. Dansk Reumatologisk Selskabs hjemmeside er http://www.danskreumatologiskselskab.dk/