Krisen i almen praksis er nu så grel i Skotland, at både regering og læger tager affære. Sammen. En strukturreform, opgør med faggrænser og en ny rolle til de praktiserende læger er remedierne.
EDINBURGH - Dalkeith er en mindre by ca. en halv time uden for Edinburgh og rummer et miks af velstående villakvarterer og belastede nedlagte minedistrikter. Her er praktiserende læge Dean Marshall partner i en praksis med otte læger - heraf en enkelt ansat, mens de øvrige er partnere.
Lige nu altså. For det varer ikke længe ved.
"En går på pension og to andre holder op for at flytte til andre dele af landet", siger han.
"Vi får et problem".
Problem? En halv time uden for landets hovedstad?
"Selv de mest velstående områder i Edinburgh har problemer med at skaffe praktiserende læger. Vi har set et eksempel med en praksis, som søgte efter en læge, hvor der kom kun en ansøger - fra Serbien", siger Dean Marshall.
At skotsk almen praksis er i krise ville være en underdrivelse. Årsagerne lyder som de problemer, der også plager sektoren i Danmark, bare værre.
"Vi tror, vi har behov for mellem 500 og 900 flere praktiserende læger de næste fem år, blot for at holde trit med det, vi gør i øjeblikket", siger Miles Mack, formand for RCGP Scotland - de praktiserende lægers faglige selskab i Skotland.
Det ser ikke lyst ud.
"Specialet bliver mindre og mindre populært. Delvist fordi arbejdsbyrden stiger meget hurtigt, og indkomsten står stille. I år er 30 pct. af de uddannelsesstillinger i almen praksis, der er udbudt i første runde, ikke blevet besat. Der kommer flere runder, men jeg tror, vi ikke kan fylde formentlig ca. 15 pct. af stillingerne, og dermed kommer vi til at mangle endnu mere arbejdskraft", siger han.
Andre bidragydere til misèren er mediernes behandling af lægestanden og den til tider nedladende tone, som andre specialer og sågar lærestederne har tendens til at tage i brug, når talen falder på almen praksis.
"Vi har hørt om tilfælde, hvor medicinske fakulteter fortæller deres studerende, at hvis de ikke arbejder hårdt, så ender de som praktiserende læger. Hvordan kan man slippe afsted med sådan noget i vore tider? Almen medicin er da det hårdeste pensum at hitte ud af", siger Miles Mack med henvisning til bredden.
"Specialisterne ved mere og mere om mindre og mindre, indtil de ender med at vide alt om ingenting".
Hvordan klarer I det egentlig?
"Jeg er bange for, at vi simpelt hen bare har en helt latterlig arbejdsetik. De fleste praktiserende læger i Skotland arbejder fra otte om morgenen til syv om aftenen og går udmattede hjem. Det er derfor, antallet af læger omregnet til fuldtid er faldet. Den eneste måde, man kan gøre det holdbart på, er ved at arbejde på deltid".
Ser du optimistisk på fremtiden for almen praksis?
"Der er mørke stunder, hvor man virkelig tænker på, om almen praksis vil overleve. Men jeg mener, at det, vi har, er værd at slås for, og jeg tror også, at offentligheden føler, at det er værd at slås for".
Den måde, lægepolitikerne i almen praksis, er gået ind i striden på, handler om de praktiserende lægers rolle. Den skal laves fundamentalt om. Og det skal gerne ske i samarbejde med regeringen, som netop har lanceret en plan om at smelte sundhedsvæsen og socialvæsen sammen - lidt i stil med den danske debat om, hvordan samarbejdet mellem sygehuse, almen praksis og kommuner kan forbedres.
Den reform bruger lægerne til at lancere en ny vision, som forhåbentlig kan vende nedturen og appellere til unge læger.
"Vi vil gerne forlade rollen som tjenesteleverandør og blive betalt for at være almenmedicinske eksperter i vores lokalsamfund. Vi ser os som kliniske beslutningstagere i et meget bredere primærsektorteam", siger Alan McDevitt, formand, for det, der modsvarer PLO i Skotland - lægeforeningen BMA Scotlands såkaldte komite for almen praksis.
"Det skal bestå af sygeplejersker, farmaceuter, sundhedsassistenter, socialarbejdere, plejepersonale mm. Vi vil gerne have alle professionerne til at udnytte deres kompetencer helt ud, f.eks. tage beslutninger uden lægen, så vi kun involveres, når det er nødvendigt. Det er den eneste måde, vi kan håndtere det på med færre læger, og i den umiddelbare fremtid vil vi blive færre praktiserende læger".
Det lyder som om de er lidt længere fremme, og de arbejder med nogle ting, som jeg godt kan føle mig inspireret af. Jeg kunne godt se en lignende rolle for de praktiserende læger herhjemme både af nødvendighed og fordi vi er dem, der er bedst til at varetage arbejdet. Ulrik Hesislev, formand for PLO-Sjælland
I plejer gerne at være modstandere af opgaveglidning?
"Det plejede vi. Indtil for nylig. Hidtil har vi være leverandører af ydelser, så der var en naturlig konflikt. Men fremtiden kan ikke være sådan, for vi har ikke resurserne".
Hvordan spiller det sammen med regeringens strukturreform?
"Vi skal have integreret sundhed og socialvæsen i nye integrerede bestyrelser (modsvarer nærmest regionerne i Danmark, red.), og de vil få syv mia. pund (ca. 72 mia. kroner, red.) til at bruge på lokal behandling og pleje. Systemet er i sin vorden, og det er svært at vide, hvordan det kommer til at fungere. Teoretisk er bestyrelserne den bestillende organisation, og vores job er så at bidrage med vores medicinske rådgivende ekspertise til teamet.
Hvis andre skal udføre jeres tidligere opgaver, går det så ikke ud over læge-patientforholdet?
"Vi ved det ikke. Vi skal stadig se patienter, f.eks. dem som kommer med udifferentierede ting, som ikke kan ses af andre. Og i teorien, hvis jeg giver nogle af de enklere ting videre til andre professionsgrupper, så får jeg tid til nogle andre patienter. Vi vil gerne frigøre så megen klinisk tid som muligt til at adressere den komplekse fremtid med patienter, der bliver ældre, har mange sygdomme og skal tages hånd om i hjemmet snarere end på hospitalet".
Hvad med fremtiden på længere sigt?
"Om måske fem år håber jeg, at vi har øget rekrutteringen. Jeg tror, at vi vil ende med flere praktiserende læger, men jeg tror ikke, vi kan lave dem hurtigt nok. Så vi ændrer baggrundsmusikken. Vi siger, ok det er hårdt nu, men se hvor interessant fremtiden vil blive. Det har allerede skabt begejstring. Unge mennesker viser interesse for en fremtid, der er anderledes end den situation, vi har nu, som er en fortvivlelsens spiral".
Alan McDevitt og hans kolleger har netop været på rundtur i Skotland for at præsentere visionen og få input. Og bemærkelsesværdigt nok var repræsentanter for regeringen med.
"Det kan godt fungere, at de (praktiserende læger, red.) skal rådgive lokalsamfundene og at få dem involveret i de lokale grupperinger. Men vi skal også op på det strategiske niveau, hvor der er en integreret bestyrelse. Vi skaber en ny enhed. Vores intention er, at de praktiserende læger skal have ledende roller sammen med andre klinikere fra sekundærsektoren. Vi deler den ambition", siger John Nugent, chef for det skotske sundhedsministeriums afdeling for primærsektoren.
"Vi er nødt til at se på, hvordan alle i primærsektoren arbejder, om de udnytter deres resurser fuldt ud. Vi skal være forsigtige med ikke at tabe essensen i læge-patientrelationen - noget af kontinuiteten kan udfordres - men vi er også nødt til at se på antallet af praktiserende læger, som vi har", siger han.
Fakta
Og opgaveglidning er på ingen måde ny i et land, der længe har haft f.eks. sygeplejersker, der inden for visse rammer kan udskrive medicin.
"En masse håndtering af kroniske sygdomme bliver allerede gjort af sygeplejersker, og mange er også ordinerende".
Hvad kommer jeres plan om at integrere social- og sundhedstjenesterne til at betyde?
"Vi slår dem sammen. Men der kommer nok til at gå et par år, før vi kan høste nogle reelle frugter. Det tager tid for mennesker at ændre kulturen, men vi er i gang. Behandling og pleje af patienter med misbrug er blevet integreret mest konsistent. Vi vil slå tingene sammen nedefra-og-op".
De skotske praktiserende læger og regeringen deler altså i vid udstrækning en fælles vision, men begge sider pointerer, at den ikke bare materialiserer sig af sig selv. Ikke mindst kan økonomien lægge hindringer i vejen, når visionen skal indarbejdes i den næste overenskomstaftale.
Forløbig starter elementerne i visionen i testfase.
Dean Marshalls klinik i Dalkeith står f.eks. på tærsklen til at være ramme om et projekt, hvor sygeplejersker og farmaceuter sættes i front, og hvor lægerne så kan tilkaldes ved behov. Altså en prøve på den nye lægerolle, som visionen indeholder.
"Nu håber jeg så, at vi kan finde nogle farmaceuter og sygeplejersker til at gøre det. De bliver jo nødt til at påtage sig større risiko", siger han.
Han har ikke oceaner af tid til testen. Den nuværende overenskomstaftale løber til 2017, og forhandlingerne om en efterfølger starter således næste år.
Ulrik Hesislev, formand for PLO i Region Sjælland, var for nylig i Skotland sammen med en række politikere og embedsmænd fra regionen.
Han kom hjem, imponeret over den skotske vilje til sammen at finde løsninger på udfordringerne, blandt andet ved decentralisering og ved at slå social- og sundhedsvæsen sammen.
"Skotterne kaldte det, at de har arbejdet i siloer, men at patienterne og borgerne ikke kunne finde vej, og det medvirkede til stigende ulighed. Så de har vendt systemet om og sagt, at det offentlige SKAL samarbejde", siger han.
Og de praktiserende lægers rolle?
"Det lyder som om de er lidt længere fremme, og de arbejder med nogle ting, som jeg godt kan føle mig inspireret af. Jeg kunne godt se en lignende rolle for de praktiserende læger herhjemme både af nødvendighed og fordi vi er dem, der er bedst til at varetage arbejdet. I debatterne på Folkemødet på Bornholm fremgik det, at vi indenfor sundhedsvæsenet alle sammen godt kan lide at arbejde tværfagligt. Men på mit arbejde, synes jeg at vi er blevet mere og mere monofaglige de sidste år. Vi mødes ikke med jordemødre, distriktspsykiatri, hjemmepleje - det er effektiviseret væk/borteffektiviseret".
Kan danske PLOere gøre som skotterne?
"I vores egen visionsproces har vi i det, jeg hidtil har set, primært beskrevet vores kerneværdier - dette her er måske lidt længere ude i fremtiden. Det vil nok også vække nogen debat og bekymring à la: "skal vi være administratorer, og har vi lyst til det?"
Hvad mener du om den opgaveglidning, den skotske model bygger på?
"Det kræver tryghed mellem det offentlige og lægerne. Den har vi ikke rigtig haft siden konflikten i 2012. Den betød, at vi nok ikke tør så meget. Men hvis vi afgiver nogle af vores opgaver til andre faggrupper, og ikke føler at vi mister "de lavthængende frugter", så vil det jo kræve at man indrette sig på det i de økonomiske aftaler, der følger med. Jeg tror, det kræver, at man gør det i tryghed, og så kan man udvikle det. I Skotland er det flot, at læger og regering er startet med at være enige om den retning, de vil bevæge sig i".
