Smerter

Smerter er et stort problem for patienterne både i almen praksis og på hospital. I en nyere finsk undersøgelse har man således fundet, at 40% af konsultationerne hos praktiserende læger skyldes smerter (1). Der er lagt megen energi i basal smerteforskning gennem de seneste ca. 20 år, hvilket naturligvis har medført en vis udvikling, men hvorfor har den endeløse række af dyreeksperimentelle undersøgelser, som vi er blevet præsenteret for, ikke nærmest revolutioneret smertebehandlingen? Hvorfor er det fortsat så svært at smertebehandle patienter?

I dette nummer af Ugeskriftet gennemgår Lars Arendt-Nielsen, hvad der er sket på den eksperimentelle smertefysiologiske front i løbet af de seneste 10-15 år (2). Artiklen fokuserer på mange af de forskellige smertemekanismer, som er blevet kortlagt, og som kan studeres i eksperimentelle undersøgelser. Det kan være »hård kost« for ikke smertefysiologividende at overskue de uhyre komplekse smertesystemer, men der er ingen tvivl om, at man bliver klogere og opdateret ved at læse artiklen. Efter endt læsning dukker spørgsmålet op, om den opnåede viden kan bruges til noget? Har resultaterne bidraget til bedre patientbehandling?

Kortlægning af visse dele af smertesystemet har været særdeles idégenererende fx inden for behandlingen af akut postoperativ smerte. Arendt-Nielsen nævner, at »samadministration af flere stoffer i ikkebivirkningsgivende lave koncentrationer med henblik på at udnytte deres synergi« kunne være interessant. Det kan man kun være enig i, og så meget desto mere spændende er det, at netop dette koncept igennem de seneste ti år er udviklet af en dansk gruppe til brug i praksis for anæstesi og postoperativ smertebehandling. Begrebet »balanceret analgesi« blev introduceret i 1993 af Kehlet & Dahl (3) og er siden jævnligt beskrevet og forklaret i litteraturen, samt videreudviklet (4). I dag er metoden et helt almindeligt og accepteret klinisk koncept inden for såvel anæstesi som postoperativ smertebehandling. Andre behandlingsregimener, som havde fungeret dyreeksperimentelt, fx »præemptiv smertebehandling«, viste sig derimod ikke at fungere i praksis (4).

De to eksempler illustrerer, hvor vigtigt det er for basal forskning, at hypoteserne og resultaterne relateres til klinikken i videst muligt omfang. Desværre ses ofte en manglende forståelse for vigtigheden af at afprøve og implementere eventuelle nye resultater i klinikken. Måske mangler forbindelsen imellem teoretikerne og klinikerne? Eksisterer den ikke, risikerer patienterne, at de aldrig vil få gavn af ny viden og nye behandlingsformer.

Smerters fysiologi er særdeles kompleks og ikke mindst smerteopfattelse er umådelig subjektiv. I årevis har det været forsøgt at udvikle objektive kvalitative målemetoder til hjælp for vurdering af differentierede smertebehandlinger. Arendt-Nielsen skriver i sin anden oversigtsartikel, at nyudviklede smertemålingsmetoder forbedrer diagnostiske og behandlingsmæssige muligheder hos smertepatienter (5). Det er muligt, at det forholder sig sådan, og godt at det gøres almindeligt kendt, at »smerter« som begreb er vidtfavnende og upræcist i forskningssammenhæng. Hele smerteregistreringen og smertebeskrivelsen trænger formentlig til en revurdering, fx som foreslået for nylig af Woolf (6). Vil det imidlertid føre til noget i patientbehandlingen? Hvis de talrige muligheder for eksperimentel simulation af smerte skal kunne anvendes til andet end neurofysiologiske øvelser, er det vigtigt, at klinikere drages med ind i tolkningen af resultater, samt ved igangsætning af nye projekter og opstillinger.

Eksperimentel basalforskning inden for smerter er uhyre vigtig, men der er ingen tvivl om, at disse resultater og klinikken skal hænge sammen.

Man må håbe, at de næste år vil føre til en udbygning af samforskningen mellem smerteteoretikerne og klinikerne.