Socioøkonomiske risikoindikatorer for førtidspension blandt erhvervsaktive danskere

Introduktion: Førtidspensionister udgør 8% af den danske erhvervsaktive befolkning. Formålet med denne undersøgelse var at beskrive risikoindikatorer for tilkendelse af førtidspension (FP) blandt erhvervsaktive i alderen 18-59 år.

Materiale og metoder: En registerbaseret lukket kohorte på 10% af arbejdsstyrken, i alt 254.905 personer, blev beskrevet med socioøkonomiske indikatorer i november 1994 og fulgt for tilkendelse af FP i fire år fra den 1. januar 1995. Data blev udtrukket fra Danmarks Statistik og Førtidspensionsregistret. Med Cox' regression blev der beregnet hazard rate-ratio som et estimat af den relative risiko for tilkendelse af FP.

Resultater: I alt 4.443 personer fik i perioden tilkendt FP. Den relative risiko for tilkendelse af FP var øget ved lav socialklasse: Ufaglærte mænd fik tilkendt FP 1,6 (95% sikkerhedsinterval 1,4-1,9) gange hyppigere end højere funktionærer. For ufaglærte kvinder var den relative risiko 1,9 (1,6-2,2). Mænd med maks. syv
års skolegang havde sammenlignet med mænd med lang videregående uddannelse en relativ risiko på 3,1 (2,3-4,3), omtrent samme risiko fandtes for kvinder, nemlig 3,8 (2,5-5,8). Mænd og kvinders risiko for tilkendelse af FP steg betydeligt ved sygemelding over 13 uger i forhold til sygemelding under fire uger: mænd 11,5 (10,1-13,1) og kvinder 11,2 (9,9-12,8). Både mænd og kvinder havde øget risiko for tilkendelse af FP ved høj alder, ved offentlig ansættelse, efter ledighed og efter modtagelse af kontanthjælp. Enlige havde højere risiko end samboende og gifte.

Diskussion: I undersøgelsen fandt man en række betydende og uafhængige risikoindikatorer for at forlade arbejdsstyrken med FP.

Der var 273.000 førtidspensionister i Danmark i 1998, hvilket svarede til 8% af befolkningen i den erhvervsaktive alder [1]. Denne høje andel af førtidspensionister har skabt interesse for de forhold, der fører til førtidspension (FP).

FP kan tilkendes personer mellem 18 år og 64 år, hvis erhvervsevne varigt er nedsat med mere end 50% som følge af fysisk eller psykisk sygdom og/eller sociale forhold, og når behandlings- og revalideringsmulighederne er udtømte. Tilkendelse af FP skal iht. lovgivningen ud over sygdom også inddrage forhold som alder, uddannelse, erhverv og lokale beskæftigelsesmuligheder [2].

Tidligere studier af risikoindikatorer, defineret som statistisk associerede faktorer for tildeling af FP, har omfattet afgrænsede og selekterede populationer, og de fleste studier omhandler kun mænd [3-8].

I en dansk undersøgelse fandt man, at sygemelding og arbejdsløshed øgede risikoen for tilkendelse af FP, mens køn, civilstand og arbejdsforhold ikke gjorde [9]. Social position havde i de fleste undersøgelser sammenhæng med tilkendelse af FP [4, 5, 8, 10-12]. Ligeledes var arbejdsløshed en indikator for tildeling af FP [5, 7, 11].

I de followupundersøgelser, der medtog både mænd og kvinder, fandt man relativt få personer (47-84), der fik tilkendt FP [9, 13]. I andre undersøgelser havde man et bortfald på
55-70% [10, 11].

Denne undersøgelse havde til formål at finde socioøkonomiske risikoindikatorer for tilkendelse af FP i en uselekteret stikprøve af arbejdsstyrken med mere præcise og justerede estimater af betydningen af de enkelte indikatorer.

Materiale og metoder

Studiet er baseret på en historisk prospektiv registerundersøgelse. Kohorten bestod af en tilfældigt udtrukket stikprøve på 10% af alle danskere i alderen 18-59 år, der i november 1994 tilhørte arbejdsstyrken som selvstændige, medhjælpende ægtefæller, lønmodtagere eller arbejdsløse. Kohorten blev fulgt fra den 1. januar 1995 til den 31. december 1998 for første tilkendelse af førtidspension. Personerne blev udtrukket på Danmarks Statistik fra Integreret Database for Arbejdsmarkedsforskning (IDA), der indeholder information om personer og deres arbejdssteder.

Informationer om personernes sociale forhold blev udtrukket fra IDA, demografiske forhold fra befolkningsstatistikregistret (BSR), tilknytning til arbejdsmarkedet fra ArbejdsKlassifikationsModulet (AKM), og indkomsterstattende ydelser fra det SammenHængende Socialstatistikregister (SHS). De uafhængige variable blev kategoriseret jævnfør Danmarks Statistiks inddelinger (Tabel 1 og Tabel 2 ). For hver identificeret person indgik alder, køn og civilstand. Bopælsamt blev dikotomiseret i Nordjyllands Amt eller andre. Grunduddannelse og erhvervsuddannelse blev beskrevet med en samlet uddannelsesvariabel for højeste afsluttede uddannelse, dog således at uddannelse erhvervet uden for offentlige institutioner ikke indgik. Socialgruppe var baseret på den vigtigste tilknytning til arbejdsmarkedet, idet grupperne »overordnede og ledende funktionærer« samt »direktører« blev slået sammen. Ledighedsgrad, baseret på udbetaling af arbejdsløshedsdagpenge, blev delt i tre grupper, hvor langtidsledighed var defineret ved ledighed > 80% af året. Sygefravær blev identificeret ved udbetaling af sygedagpenge i 1994 og opdelt ved fire og 13 uger. Kontanthjælpsmodtagere blev defineret som personer, der mindst en måned i 1994 havde haft kontanthjælp som forsørgelsesgrundlag.

Oplysning om tilkendelse af FP kom fra Den Sociale Ankestyrelses Førtidspensionsregister. Dato for tilkendelse af FP i perioden 1995-1998 blev inkluderet i datasættet. Hvis personen forsvandt fra BSR i perioden, blev de anset for censorerede på grund af emigration eller død. Oplysning om tilkendelse af efterløn eller tjenestemandspension blev udtrukket
af SHS.

Alle personer genfandtes i BSR, mens 39 personer ikke kunne genfindes i AKM. De daværende regler for registersammenkøring blev fulgt, hvorfor der ikke skulle indhentes yderligere tilladelse fra Registertilsynet (nu Datatilsynet). Analyserne blev foretaget i Forskerplaceringsordningen på Danmarks Statistiks filial i Århus.

Statistisk metode

Der blev foretaget overlevelsesanalyse, hvor hver persons risikotid blev beregnet fra den 1. januar 1995 frem til tilkendelse af FP eller censorering. To grupper blev ekskluderet inden beregningen af risikotid. Dels en gruppe med risikotiden nul (modtog i 1994 efterløn, førtids- eller tjenestemandspension), dels en lille gruppe, hvor tilkendelse af FP var forudgået af tilkend else af tjenestemandspension eller efterløn. I alt blev 2.732 ekskluderet, hvorefter studiepopulationen bestod af 254.905 personer. Censorering blev foretaget, når en person fik tildelt efterløn, tjenestemandspension, døde, emigrerede eller nåede datoen 31. december 1998. Der var i datasættet ikke oplysning om dato for død eller emigration, derfor blev risikotiden for de personer sat til seks måneder i det givne år. FP-tilkendelser pr. 1. januar 1995 blev medregnet med 0,1 måned. Som estimat af hver variabels relative risiko for tilkendelse af FP blev der, separat for mænd og kvinder, beregnet en hazard rate-ratio (hrr), i det følgende kaldt relativ risiko, ved brug af Cox' regression. Dernæst blev hver enkelt variabel justeret for de øvrige. Alder blev tvunget ind i modellen. Øvrige variable blev inkluderet, hvis de bidrog med information i den fulde model. Der blev ikke taget højde for eventuel effektmodifikation mellem indikatorerne. 95% konfidensintervaller blev beregnet. Forudsætningerne for brug af proportional hazard-modellen blev kontrolleret visuelt ved optegning af log-minus-log-graf for hvert køn for den endelige model. Analyserne blev foretaget i statistikprogrammet SPSS version 6.1 til UNIX.

Resultater

I løbet af den fireårige opfølgningsperiode fik 4.443 personer tildelt FP. Bivariat og justeret relativ risiko er anført i Tabel 1 for mænd og Tabel 2 for kvinder. I den bivariate analyse fandtes tilkendelse af FP at være stærkest forbundet med længerevarende sygemelding, hvor personer med mere end 13 ugers sygemelding i 1994 havde en ca. 16 gange forøget risiko for FP i de næste fire år, i forhold til personer, der havde mindre end fire ugers sygemelding i 1994. Høj alder og kort skolegang øgede risikoen for FP 10-20 gange. I den multivariate analyse fandtes alle variable statistisk signifikant forbundet med tilkendelse af FP, fraset A-kasse-tilknytning hos mænd. Høj alder viste sig at være den mest betydende indikator for FP, når der justeredes for de øvrige variable, så 50-59-årige havde en 17-21 gange højere risiko end 20-29-årige. Omkring en tredjedel af kohorten var enlige, og de havde en 1,4-1,6 gange højere risiko for FP end samlevende og gifte. Knap 10% af både mændene og kvinderne havde kort skolegang (maks. syv år) og ingen erhvervsuddannelse, hvilket gav 3-4 gange større risiko for FP end for personer med lang videregående uddannelse. For hvert stigende trin i uddannelseskategori faldt risikoen for FP hos både mænd og kvinder. Blandt personer, der kunne indplaceres i socialgruppe, havde især selvstændige og ufaglærte øget risiko for tildeling af FP. Faglærte kvinder havde i modsætning til faglærte mænd ikke signifikant øget risiko for FP. For kvinder betød manglende medlemskab af A-kasse en 80% øget risiko for FP, hvilket ikke kunne genfindes for mænd. Modtagelse af overførselsindkomst (sygedagpenge, arbejdsløshedsunderstøttelse eller kontanthjælp) øgede risikoen for FP hos begge køn. Især langvarig udbetaling af sygedagpenge skilte sig ud som en betydelig risikofaktor, der øgede risikoen for tildeling af FP ca. 11 gange hos begge køn.

Diskussion

I undersøgelsen fandt man, at høj alder, langvarigt sygefravær, anden overførselsindkomst, beskeden uddannelse og ufaglært arbejde uafhængigt af hinanden øgede sandsynligheden for tildeling af FP over en fireårig periode hos erhvervsaktive mænd og kvinder.

At modtagelse af sygedagpenge, kontanthjælp eller arbejdsløshedsunderstøttelse medførte en øget risiko for FP er
i overensstemmelse med resultaterne i andre undersøgelser.
I en dansk undersøgelse fandt man, at blandt personer, der havde været sygemeldt i mere end 13 uger, blev 40% førtidspensioneret inden for fem år [14]. Også ledighed har været indikator for senere FP [5, 7, 11] om end ikke i alle undersøgelser [9, 12]. Begrænset uddannelse øgede risikoen for FP, hvilket tidligere har været vist [12]. En mulig forklaring kunne være, at kort uddannelse vanskeliggør omplacering på arbejdsmarkedet. For personer uden erhvervsuddannelse, men med gymnasial uddannelse fandtes i denne undersøgelse ikke øget risiko for tilkendelse af FP, når der blev taget højde for de andre indikatorer. Dette kunne skyldes, at nogle i denne gruppe har fået erhvervsuddannelse uden for de offentlige uddannelsesinstitutioner. Arbejde som ufaglært eller som selvstændig medførte både for mænd og kvinder 70-90% højere risiko for FP. Dette er i overensstemmelse med resultaterne i andre undersøgelser [4, 5, 8, 11, 12]. Ufaglærte kan være i øget risiko pga. arbejdets traditionelt mere fysisk betonede karakter, i en undersøgelse fandt man således blandt ufaglærte en øget risiko for FP med baggrund i lidelser i bevægeapparatet [5]. For gruppen af mandlige selvstændige er der tidligere blevet beskrevet øget risiko [10].

Offentlig ansættelse medførte øget risiko for FP, hvilket ikke er beskrevet tidligere. Dette kunne skyldes, at offentligt ansatte varetager arbejdsområder, der øger risikoen for sygdom, eller forskelle i muligheden for at fastholde jobbet trods sygdom, f.eks. blev offentligt ansatte i undersøgelsesperioden oftest fyret efter 120 sygedage. Tilknytning til en A-kasse beskyttede tilsyneladende mod FP hos kvinder. Sammenhængen kan skyldes, at medlemskab af en A-kasse hos personer over 50 år gav mulighed for at forlade arbejdsmarkedet med overgangsydelse. Det var ofte lettere at opnå end FP og samtidig økonomisk attraktivt. Ordningen stoppede i 1996, og langt flere kvinder end mænd havde benyttet sig af muligheden.

Enlige mænd i undersøgelsen havde 60% øget risiko for FP, enlige kvinder 40%. I en dansk undersøgelse fandt man ikke, at civilstand var relateret til tilkendelse af FP [9], hvilket kunne skyldes, at det var en mindre undersøgelse. Det har tidligere været vist, at separation eller skilsmisse øger risikoen for FP [15]. Den øgede risiko for enlige kan også skyldes, at enlige tilgodeses i loven om FP [2].

Personer med bopæl i Nordjyllands Amt havde lavere risiko for tildeling af FP. Den Sociale Ankestyrelse har ligeledes fundet store regionale forskelle i kommunernes tilkendelseshyppighed, når der blev justeret for socioøkonomiske for-hold [16].

Kohorten bestod af et tilfældigt udsnit på 10% af arbejdsstyrken og var stort set uden bortfald, så undersøgelsens resultater kan generaliseres til hele arbejdsstyrken. Oplysningerne i undersøgelsen var indsamlet af offentlige myndigheder til andet formål, oftest fra flere datakilder og uafhængigt af senere tilkendelse af FP. For de fleste variable vurderes informationerne at være valide, og der forventes generelt ikke at være systematisk misklassifikation. Betydningen af langvarig sygemelding for tilkendelse af FP vurderes imidlertid at være underestimeret, da personer, der i november 1994 var sygemeldt og ikke registreret som tilhørende en arbejdsplads (f.eks. fyret under langvarig sygdom) ikke indgår i populationen. Specielt for uddannelse gælder, at informationen var baseret på indrapportering fra offentlige uddannelsesinstitutioner, og personer, der var uddannet privat eller i udlandet, blev ikke registreret. Det gjaldt for eksempel bank-, forsikrings- og rederibranchen. For studiepopulationen betød det, at risikoen for tilkendelse af FP blandt personer kun med grunduddannelse formentlig ville være højere, hvis det var muligt at klassificere privat uddannelse korrekt.

I denne undersøgelse har vi fokuseret på socioøkonomiske forhold og ikke inddraget helbredsforhold ud over registrering af sygemelding. I andre undersøgelser har man vist, at de socioøkonomiske forhold spiller en betydelig rolle for tilkendelse af FP, også når der justeres for selvrapporterede helbredsoplysninger eller lægeoplysninger [3-6, 11].

Der blev i denne undersøgelse beskrevet præcise estimater af socioøkonomiske risikoindikatorer for at forlade arbejdssty rken med FP. Med den nuværende fokusering på arbejdsfastholdelse kunne fremtidig forskning tage udgangspunkt i de fundne risikoindikatorer og modificere denne viden til brug i den kliniske hverdag. Da sygefravær, især langvarigt sygefravær, er stærkt forbundet med FP, og det er let at identificere sygemeldte, kunne man planlægge undersøgelser, enten beskrivende eller interventionsstudier, der kortlægger effekten af forskellige tiltag til arbejdsfastholdelse.

Charlotte Brun, Socialmedicinsk Enhed, Postboks 561, Havrevangen 1, DK-9000 Aalborg C. E-mail: jens.charlotte@dadlnet.dk

Antaget den 22. maj 2003.

Aalborg Sygehus, Socialmedicinsk Enhed.

Denne undersøgelse blev støttet fra Nordjyllands Amts Forskningsråd. Forfatterne takker Søren Leth-Sørensen, Forskerplaceringsordningen under Danmarks Statistik for god vejledning ved dataindsamlingen.