Spændingsfeltet mellem forskning, efteruddannelse og kvalitetsudvikling.

Kilderne til spændingsfelterne

• Gensidig afhængighed

• Adskilte miljøer

• Begrænset involvering af slutbruger

• Svag kontaktflade til beslutningstager

Forskning, efteruddannelse og kvalitetsudvikling forudsætter hinandens eksistens, hvis de hver for sig skal give mening. Symbiosen fremmes imidlertid ikke af almen praksis' organisatoriske struktur, som har medført en opdeling i tre adskilte miljøer - de almenmedicinske forskningsenheder, Lægeforeningens uddannelsessekretariat og de amtslige kvalitetsudviklingsudvalg. Hvis forskningsresultaterne skal have relevans og overføres til den kliniske virkelighed, skal slutbrugerne - den klinisk arbejdende læge og patienten - inddrages aktivt i processen. Et tæt samarbejde mellem politikere og sundhedsfaglige resursepersoner er en betingelse for at fremme processen. Formålet med artiklen er at belyse hvor spændingsfelterne ligger og om der kan skabes en organisatorisk struktur som bedre udnytter potentiallet til gensidig udvikling.

Forskningsmiljøerne

Fagets forskningsmiljøer består både af overenskomstfinansierede enheder og de 3 institutter ved universiteterne.

Derudover er der decentrale forskningsenheder rundt omkring i landet.

Strukturen er hensigtsmæssig med et tæt samarbejde mellem enhederne, men miljøet har for lidt volumen, for få forskere, såvel seniorer som juniorer til at løse opgaven. Evaluering af de almenmedicinske forskningsenheder har bekræftet, at forskningen er relevant (1), men afstanden mellem forskning og klinik er lang. Årsagen skal søges i den begrænsede kontakt til slutbrugerne og i klinikerens evne til at omsætte resultaterne i praksis.

Slutbrugerne og forskerne

Forskningsaktiviteten opleves af mange klinisk arbejdende kolleger som mindre relevant i deres dagligdag. Accept fra slutbrugerne - lægen og dennes patient - er en forudsætning for at sikre den rigtige patient den rigtige behandling. Begge skal efterspørge eller erkende behovet for den producerede viden.

Flere behandlinger med hver sin profil

Behovet for at involvere slutbrugerne stiger i takt med, at forskerne frembringer evidens for marginale gevinster, som ikke alene er kostbare, men også indebærer en øget risiko (2). Behovet bliver større i situationer, hvor forskellige behandlinger har hver sin risikoreduktion og hver sin bivirkningsprofil som tilfældet f.eks. er med atrieflimren (3). Om en 62% relativ risikoreduktion ledsaget af en 50% stigning i relativ risiko for større blødning er bedre end en 22% relativ risiko reduktion uden signifikant stigning i relativ risiko for bivirkninger, kan kun afgøres i en dialog med den individuelle patient.

Forskningsresultater fortolkes

Den evidens, som forskeren frembringer, er således ikke et færdigt produkt klar til brug. Resultaterne fortolkes ud fra forskellige værdinormer, som kan føre til, at den samme »evidens« resulterer i divergerende konklusioner, som det er set i diskussionen for og imod mammografiscreening (4). I fortolkningsprocessen får patientens og den behandlende læges personlige præferencer og tidligere livserfaring afgørende betydning (5).

Forsøgsparametre skal tilpasses

Forskeren frembringer ny viden under nøje definerede forsøgsparametre, mens klinikeren skal omsætte denne viden til patienter, som afviger fra forsøgssituationen og har egne værdinormer (6). Dilemmaet kan kun mindskes, og udviklingen fremmes ved at inddrage slutbrugerne i beslutningsprocessen.

Efteruddannelsesmiljøet

Efteruddannelsen er vokset frem af den gamle altomfavnende læge med tradition for at praktiserende lægers efteruddannelse blev varetaget af Lægeforeningen. Denne naturlige evolutionsproces har isoleret efteruddannelse fra fagets nye forsknings- og kvalitetssikringsmiljøer. Den utilstrækkelige koordinering mellem lægekredsforeningernes efteruddannelsesudvalg, den gruppebaserede efteruddannelse og de amtslige kvalitetsudviklingsudvalg medfører, at værdifulde resurser spildes.

Finansiering sker gennem konti til de enkelte læger frem for styringen via en central pulje ud fra den betragtning, at den enkelte læge bør tage ansvar for sin egen efteruddannelse. Princippet er rigtigt og bør fastholdes, men mulighederne for eksperimenterende videreudvikling i samarbejde med forskere og kvalitetsudviklere begrænses, idet der konstant må skeles til, om et kursus er økonomisk bæredygtigt, da der ikke findes udviklingsmidler til dækning af eventuelt tab. Fordelingsprincippet behøvede ikke at udelukke etableringen af en central pulje til videre- udvikling, såfremt midlerne, som er til rådighed for den enkelte læge, kunne dække udgifterne til 50 timers efteruddannelse per år, der er P.L.O.s erklærede mål. Denne underfinansiering baner vejen for industriel sponsorering, som ud-gør den største trussel mod princippet om, at den enkelt læge selv tager ansvaret for egen efteruddannelse.

Kvalitetsudviklingsmiljøet

Starten var vel planlagt. Der valgtes en decentral model med en klar aftale om de økonomiske resurser. I de enkelte amter blev der etableret et Kvalitetsudviklingsudvalg( KU), bestående af praktiserende læger og amtspolitikere, med ansvar for planlægningen og igangsættelsen af kvalitetsudviklingen i amtet. Udvalget har således haft kompetencen og midlerne til at iværksætte processen. Den tætte berøringsflade mellem amtspolitikere og praktiserende læger på lokalt plan har stimuleret nyudvikling skabt af spændingsfeltet mellem den politiske og den faglig dagsorden.

Det Centrale Kvalitetsudviklingsudvalg (CKU) hvor P.L.O., DSAM, Sygesikringens forhandlingsudvalg, Sundhedsstyrelsen og Sundhedsministeriet er repræsenteret, koordinerer indsatsen. Udvalget samler løbende indberetninger fra amtslige kvalitetsudviklingsudvalg om konkrete aktiviteter og projekter i en oversigt, der udsendes til en bred kreds. I enkelte amter er der udviklet en fælles organisation af kvalitetsudviklingen, lægemiddelenheden, praksiskoordinator-ordningen og den decentrale efteruddannelse. Enheden i Storstrøms Amt, FUAP, er et vellykket eksempel på dette (7).

Det amtslige KU er i mange amter den primære økonomiske støtte til den decentrale gruppebaserede efteruddannelse og de lokale forskningsaktiviteter. I takt med stigningen i kvalitetsudviklingsaktiviteter har konkurrencen om midlerne skabt et spændingsfelt mellem kvalitetsudvikling og den lokale efteruddannelse og forskning.

Grænsefladen mellem efteruddannelse og kvalitetsudvikling

Efteruddannelse og kvalitetsudvikling arbejder mod et fælles mål fra forskellige sider. Efteruddannelsens primære opgave er at hjælpe individet med at tilegne sig ny viden som forudsætning for at kunne deltage i et tværfagligt samarbejde. Kvalitetsudvikling har som primær opgave at sikre at behandlingsenheder udnytter summen af team medlemmernes kompetence. Opdelingen er grov og grænserne uskarpe. Kvalitetsudviklingsprojekter tilfører individer ny viden, såvel som efteruddannelsen træne r individer i samarbejdsfærdigheder. Mødet mellem de to skaber mulighed for gensidig udvikling. Efteruddannelsesaktiviteter rettet mod individet foregår oftest i et kunstigt skabt rum adskilt fra det daglige arbejde, mens kvalitetsudviklingsaktiviteter afvikles under reelle arbejdsforhold. Arbejdet i det kunstige rum tillader, at man »destabiliserer« eleven ved at sætte spørgsmålstegn ved al eksisterende viden og derved skabe mulighed for eksperimenter og assimilering af ny viden. Teknikker som ikke vil være anvendelige under normale arbejdsforhold. Omvendt giver teknikker fra kvalitetsudviklings aktiviteter under reelle arbejdsforhold mulighed for »reflection-in-action«, der netop er effektiv i uddannelsen af professionelle, som arbejder i gråzonen mellem det kendte og ukendte (8).

Forskellige miljøer - forskellige kompetencer

Forskning, efteruddannelse og kvalitetsudvikling er på grund af opgavernes forskellige karakter bundet til hver sit arbejdsmiljø. Forskeren har behov for tæt kontakt til forskningsgrupper fra tilgrænsende fagområder, og målet er i lige så høj grad de prægraduate studerende som den arbejdende professionelle. Disse behov betinger, at forskeren har tæt kontakt til et universitetsmiljø. Kvalitetsudvikleren har derimod behov for tæt kontakt til de arbejdende professionelle på tværs af sektor- og faggrænser for at sikre et sammenhængende behandlingsforløb, hvilket betinger en tilknytning til administrative enheder på amtsligt niveau. Formidleren i efteruddannelsen har behov for kontakt til det medicinske pædagogiske miljø på centralt eller regionalt niveau. Når de tre parter færdes i hver sit miljø, opstår der et behov for formelle samarbejdsfora hvor potentiellet for gensidig udvikling kan udnyttes, og faren for at samarbejdet disintegrerer, afværges.

Indbyrdes konkurrence

Det, at alle arbejder mod et fælles mål, hindrer ikke en stærk indbyrdes konkurrence som skaber det kraftigste af alle spændingsfelter, da karrieren er afhængig af evnen til at tilkæmpe sig resurser fra de samme begrænsede puljer på andres bekostning. Her - frem for alt - er der behov for et samarbejdsforum, som kan skabe gensidig respekt for de andres behov hvis det fælles mål skal realiseres.

Et kreativt spændingsfelt

I de foregående afsnit er der peget på en række manglende sammenhænge mellem forskning, uddannelse og kvalitetsudvikling, der hæmmer klinikeren i at integrere resultaterne og maksimere udbyttet. Det er nødvendigt, at de humane og de økonomiske resurser mere frit kan flyttes mellem forskningsfeltet, uddannelsesfeltet og kvalitetsudviklingsfeltet. Dette indebærer ikke, at den enkelte skal beherske samtlige felter, men det indebærer et behov for et fælles miljø. »Man kan gå ind ad forskellige døre, men man kommer ind i det samme rum«.

Hvordan udnytter vi spændingsfeltet bedst?

Det er i grænseområderne mellem de tre arbejdsfelter, at den faglige udvikling skabes. Forudsætningen for, at grænserne eksisterer og spændingerne derved skabes, er, at hver af de tre felter bevarer deres eget selvstændige udviklingsmiljø. Udnyttelsen af potentiellet til udvikling kræver derimod et samarbejdsforum.

Skabe nyt samarbejdsmiljø

De stærkeste spændinger skabes af konkurrencen om økonomiske midler og resursepersoner. Medmindre disse spændinger aflades, er et egentlig samarbejde udelukket. Der er derfor nødvendig at etablere et samarbejdsforum, der kan skabe gensidig respekt for de andre aktørers behov, og som kan føre til en prioritering af det fælles mål som værende vigtigere end det enkelte fagområdes umiddelbare behov. Deltagelse af slutbrugere og/eller politikere i processen kunne udgøre et modificerende element og medvirke til at fastholde fokus på det overordnede fælles mål.

Etablere nye samarbejdsorganer

Specialisering er en nødvendighed betinget af den øgede vidensmængde. De forskellige arbejdsområder betinger tilknytning til forskellige miljøer hhv. universitetet, den medicinske pædagogik og administrationen. Inden for såvel efteruddannelsen som inden for kvalitetsudviklingen, er arbejdsområdet så stort, at der er behov for et samarbejdsorgan på amtsligt niveau med deltagelse af resursepersoner fra alle tre felter. Forskningsmiljøerne er med enkelte undtagelser placeret regionalt, hvor også den prægraduate uddannelse og specialeuddannelsen er placeret. Der er derfor behov for et samarbejdsorgan på regionalt niveau. Overordnet er der behov for et centralt organ, der kan koordinere indsatsen på det nationale niveau for alle tre områder.

Inddrage relevante deltagere

Deltagelse af resursepersoner fra alle 3 felter er en nødvendig, men ikke tilstrækkelig forudsætning for et velfungerende samarbejde. De tre felter finansieres af forskellige instanser via forskellige overenskomster. Et frugtbart samarbejde forudsætter fleksibilitet i forbindelse med finansiering af fælles projekter, og deltagelse af personer med politiske og budgetmæssige kompetencer i samarbejdsorganer, er derfor vigtig. Det lokale samarbejdsorgan i Storstrøms Amt, FUAP, er et eksempel til inspiration på det amtslige plan. På det regionale plan bør der udvikles kompetencecentre for forskning, uddannelse og kvalitetsudvikling. På det nationale plan bør der udvikles et tæt samarbejde mellem Uddannelsessekretariatet, forskningsmiljøerne og det Centrale Kvalitetsudviklingsudvalg til at bistå P.L.O., DSAM og Amtsrådsforeningen med faglig rådgivning. Erfaringerne fra Primary Care Trusts i UK hvor slutbrugerne, patienten og klinikeren er at finde i samarbejdsorganerne (9), taler for, at også disse inddrages i processen på alle 3 niveauer.

Skabe kreative miljøer

Resursepersonerne i de tre arbejdsfelter har et behov for støtte til træning, faglig udvikling og den praktiske tilrettelæggelse af projekter og aktiviteter, og nye samarbejdsorganer vil få behov for faglig kompetent rådgivning. Den nødvendige faglige ekspertise findes kun på regionalt niveau i forskningsmiljøerne tilknyttet de 3 almenmedicinske forsknings- og uddannelsesmiljøer, der i forvejen indgår i et tæt forskningsmæssigt samarbejde. Det er derfor nærliggende at dække behovet for faglig rådgivning ved etablering af kompetencecentre med tilknytning til disse forskningsmiljøer. Foruden at kunne rådgive samarbejdsorganerne på regionalt og amtsligt niveau og støtte resursepersonerne i de amtslige efteruddannelses-, kvalitetsudviklings- og forskningsmiljøer, vil centrene kunne bidrage til en styrkelse af kvaliteten af indsatsen i almen praksis og til en styrkelse af samarbejdet mellem praksis, sygehuse, primærkommunal hjemmepleje og socialforvaltninger. Centrene vil være et initiativ parallelt til en igangværende udvikling i England, Holland og Sverige.

Udviklingsfremmende organisation

• Bevare tre selvstændige miljøer

• Etablere samarbejdsorganer

• Amtslige

• Regionale

• Nationalle

• Klinikeren og patienten repræsenteret

• Politisk og budgetmæssig kompetence

• Regionale kompetencecentre

• Tilknyttet forskningsenhederne

• Rådgivning af samarbejdsorganer

• Faglig udvikling af ressource-personer

1. Rapport om peer-besøg ved Forskningsenhederne i almen medicin 2001. Amtsrådsforeningen, 2002.
2. Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. C linical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice. Evidence-Based Medicine 2002; 7(2):36-38.
3. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994; 154:1449-57.
4. Olsen O GP. Cochrane review on screening for breast cancer with mammography. Lancet 2001; 358: 1340-42.
5. Devereaux PJ, Anderson DR, Gardner MJ, Putnam W, Flowerdew GJ, Brownell BF et al. Differences between perspectives of physicians and patients on anticoagulation in patients with atrial fibrillation: observational study commentary: Varied preferences reflect the reality of clinical practice. BMJ 2001; 323: 1218.
6. Løfvander M, Dyhr L. Transcultural general practice in Scandinavia. Scan J Prim Health Care 2002; 20: 6-9.
7. FUAP. Faglig udvikling i almen praksis. Sundhedsforvaltningen Storstrøms Amt, 2002.
8. Schön DA. Educating the Reflective Practitioner. Jossey-Bass, 1986.
9. Rimmer J. ASWCS annual report. 2000.