Specialer samles i klynger

»Hvad har et barn på 12 år med diabetes til fælles med en gynækologisk cancerpatient«?

Når ledende overlæge på Børneafdelingen på Sygehus Sønderjylland i Sønderborg, Bente Hamborg-Petersen stiller spørgsmålet, skyldes det, at hun og hendes afdeling i 2013 vil blive fusioneret med Gynækologisk-obstetrisk Afdeling og indgå i et langt tættere samarbejde med børnepsykiatrien. Afdelingerne vil blive samlet i et splinternyt familiehus, som bygges i Åbenrå og vil være en af de cirka ti klynger, som Sygehus Sønderjylland i lighed med de øvrige sygehuse i Region Syddanmark fremover vil være organiseret i.

De to afdelinger er indtil videre beliggende på hver deres matrikel i henholdsvis Sønderborg og Haderslev og har fortsat selvstændige afdelingsledelser. Men regionspolitikerne besluttede i foråret, at den specialerelaterede afdelingsstruktur hører fortiden til, og at afdelinger i det syddanske skal opløses og samles i klynger. Klynger a 60-80 senge - med tilhørende ambulatorier - som går på tværs af specialer og i videst mulig udstrækning skal rumme hele patientforløbet (se boks).

Lægelig direktør på Sygehus Sønderjylland, Henrik Villadsen, var formand for den arbejdsgruppe i regionen, der i en rapport sidste år introducerede klyngetankegangen som svaret på, hvordan de syddanske sygehuse med udgangspunkt i patientforløb fremover skal organiseres og ledes.

I rapporten hedder det bl.a., at forudsætningen for »al sygehusdrift bør være en værdikædetankegang, hvor opgaven er at optimere de processer, som er værdiskabende for patienten« og at »en kompetenceklynge er et resultatcenter for organisatorisk, sundhedsfaglig og patientoplevet kvalitet og udgør en organisatorisk tværfaglig og tværspecialiseret enhed, der har ansvar for at gennemføre en række foruddefinerede patientforløb i sit fulde spektrum«.

»Mine øjenbryn ryger to millimeter op, når jeg læser og på møder hører den slags vendinger gentaget igen og igen«, siger Bente Hamborg-Petersen.

Men klyngetankegangen skyldes ikke, at nogen havde været på kursus i det seneste nye inden for organisationsteori. Henrik Villadsen blev inspireret af, hvad der kendetegner bedste praksis inden for sundhedsvæsenet, og hvordan andre brancher og virksomheder har arbejdet med kvalitet.

»Tvangsægteskab«

Overlægeforeningen har ytret sig kritisk om den syddanske organisationsmodel og også blandt læger på Sygehus Sønderjylland er man betænkelig.

Bente-Hamborg Petersen er ikke totalt afvisende over for klyngetankegangen, som rummer »fornuftige elementer«, men hendes forbehold er større end begejstringen.

»Der skal være plads til vilde ideer. Men jeg frygter, at man vil passe alt ind i klyngekonceptet og dermed miste jordforbindelsen.

Overordnet er ideen om et familiehus god og brugbar. Og der er god overensstemmelse mellem klyngetankegangen og den måde, vi organiserer os på i dag. F.eks. har en gravid misbruger brug for at være i kontakt med en pædiater inden fødslen«.

Men Bente Hamborg-Petersen frygter, at der vil ske et tab af spidskompetencer inden for de sammenbragte specialer.

»Tror man på, at en sygeplejerske på barselsgangen efter en uges kursus vil kunne fungere på neonatalafsnittet - og omvendt? Den pædiatriske patient - fra en måned til 18 år - indlagt til udredning for en kronisk lidelse eller afvigende udvikling - ligger langt fra den nyopererede obstetriske patient. Hvem kan sikre ledelsen af og udviklingen inden for to så forskellige specialer«?

Bente Hamborg-Petersen afviser, at der er tale om snobberi eller manglende vilje til at anerkende, hvad der er til patientens bedste, men klyngetankegangen kan ikke uden videre udbredes til at gælde for organiseringen af sygehuset som helhed.

»I FAM er det en helt rigtig tankegang. Her kan det ikke nytte, at vi er så betagede af vores egne specialer og sub-sub-specialer - det tjener ikke patientens vel.

Men der en grund til, at jeg er blevet pædiater og ikke kirurg. Og den faglighed, vi hver især besidder, værner vi om - ja. Men det er ikke snobberi«.

Også Ulla Geertsen, ledende overlæge på Urologiske Afdeling, OUH, og formand for overlægerådet samme sted, er kritisk. Hendes afdeling skal indgå klyngefællesskab med Nefrologisk og Gynækologisk Afdeling:

»Vores patientforløb vil ikke blive optimeret af, at vi kommer i klynge sammen. Denne konstellation vil kun være relevant for få af mine patienter. Dem, jeg samarbejder mest med, er onkologerne, men de kan jo ikke være i klynge med alle. Dertil kommer, at de sygeplejersker, der arbejder på de enkelte afdelinger, ikke fagligt spænder så vidt, at de kan varetage alle disse patientkategorier«, siger Ulla Geertsen, der på vegne af overlægerådet slår fast, at klynger hverken optimerer patientforløbet eller den faglige udvikling: »Klyngetankegangen er kort og godt ikke sund fornuft, og det kan undre, at Region Syddanmark kan gå imod de seneste 10-15 års udvikling, hvor man netop har differentieret specialerne«, siger Ulla Geertsen.

Back to basic

Og så viderestiller vi Bente Hamborg-Petersens spørgsmål fra indledningen til lægelig direktør Henrik Villadsen:

»Hvad har et barn på 12 år med diabetes til fælles med en gynækologisk cancerpatient?«

»Ingen verdens ting«, lyder svaret. Henrik Villadsen kan godt forestille sig, at gynækologi med tiden skal udskilles fra familieklyngen. Men han kan sagens forsvare, at den foreløbig er at finde her, idet han pointerer, at der er flere fællespunkter mellem specialerne i denne klynge.

»Den største udfordring vi står over for, er at få de fagprofessionelle bragt i et kreativt mode og få åbnet folks øjne for det samarbejds- og udviklingspotentiale, som denne model lægger op til.

Der er nogle specialer, som det er oplagt at anbringe i samme klynge, men modellen skal møde virkeligheden, og det vil kun lykkes, hvis man sætter sig i patientens sted og helt jordnært vurderer, hvad der skaber værdi og mening på det enkelte sygehus.

Jeg kunne jo omvendt spørge, hvor meget sammenhængskraft der er i, at gynækologi og obstetrik i dag hænger sammen? Det er der ingen logisk forklaring på - det bunder ene og alene i en historisk tradition. Det, jeg hører efterlyst blandt læger, er netop en større sammenhængskraft på tværs af afdelingerne. Og det er præcis det, klyngerne lægger op til.

Og lad mig så lige slå fast: vi er ikke ude på at nedlægge specialerne, men lader dem indgå i nye konstellationer«.

En umiddelbar konsekvens af klyngernes indtog bliver, at den lægelige videreuddannelse må tilpasses: »Vi indretter jo ikke sundhedsvæsenet for at uddanne læger. Vi indretter det for at skabe værdi for patienterne. Konsekvensen må derfor være at få transformeret og justeret videreuddannelsen, så den også passer til en klyngemodel«, fastslår Henrik Villadsen, der er formand for Uddannelsesregion Syd.

Klyngedannelsen vil også få betydning for patientsikkerheden.

»Patienterne kommer ind i en klynge, hvor de bliver mødt af et komplet team, der tager ansvar for patienten. Læger og sygeplejersker performer godt, når de samarbejder på tværs af specialer og faggrupper med et fælles fokus på patienten. Det ser vi jo allerede gør sig gældende for de multidisciplinære team på kræftområdet.

Patienten vil få et ansigt, et navn og et sted at forholde sig til. Kvalitet opstår, når patienten mødes med et: 'du hører til her, du er mit ansvar, og jeg slipper dig ikke, før jeg har løst dit problem'. Back to basic er mit ideal. Det skal være slut med at lade patienten løbe spidsrod gennem systemet, for det er i de situationer, fejlene opstår«.

»Hvad er evidensen for, at klynger bidrager til et hurtigere og kvalitativt højere forløb?«

»Det er der ingen evidens for. Men vi har en pligt til at skabe den, efterhånden som vi forandrer. Evidens betyder 'åbenbart indlysende' Der er værdier, der rækker ud over p-værdier, og for mig er det at skabe værdi for patienten den vigtigste værdi. Det er tid for at tænke ud af boksen. Vi har brug for en forandringsproces og ikke kun en byggeproces. Heldigvis har læger skarpe hjerner og skarpe holdninger, og min oplevelse er, at de på samme tid er konstruktivt kritiske og konstruktivt kreative. Det kan der kun komme noget godt ud af«.

Specialerne - i opløsning eller bare i udvikling?
Sundhedsstyrelsen ser med sindsro på den nye megatrend på sygehusene, hvor man organiserer efter klynger frem for specialer. Men blandt læger er der frygt for at ecialerne er ved at blive opløst eller nedlagt

Af Journalist Anne Steenberger, as@dadl.dk

D et er nogle ordentlige kameler, der skal sluges på sygehusene i disse år. I noget nær ubemærkethed er regioner og sygehusledelser lige så stille ved at genopfinde sygehusene. Som om den nytiltrådte sundhedsminister Bertel Haarders manende ord om, at vi ikke bare skal have nye sygehuse, men også nyt indhold, har drysset tryllestøv hen over det ganske land.

Det vælder frem med planer om nye måder at organisere sygehusene på. Enslydende er planerne ikke, ej heller navnet på de nye organisationsformer. I Region Nordjylland kalder man det mest centre, det nye kæmpehospital i Skejby, DNU, skal have faglige fællesskaber og i Region Syddanmark hedder det klynger.

Det er dog ikke en dansk dille. Det er en trend, som ses i mange lande. Et eksempel er det enorme prestigeprojekt, Nya Karolinska i Stockholm til 14 mia. svenske kroner, som er organiseret i syv tematiske fællesskaber.

Faktisk er det tilsyneladende heller ikke det samme rationale, der ligger bag de enkelte planer i Danmark. Region Syddanmark taler for eksempel om patientforløb som organiserende faktor. På Skejby er der forskellige rationaler bag de enkelte fællesskaber, blandt andet fælles faglighed omkring behandling og metoder. Overordnet er det en blanding af lokal tradition, behandlingsfællesskab og patientforløb, der ligger til grund for den nye organisering, der flere steder modtages med en god portion lægelig skepsis. Mange ser den som en trussel mod specialerne, hvor bl.a. den enkeltes faglighed står for skud. Nogle undrer sig over, hvordan man kan skabe en ordentlig ledelse for meget forskellige specialer. Andre har udtrykt bekymring for, hvordan den enkelte region kan ændre så grundlæggende på opbygningen af sygehusstrukturen, »når Sundhedsstyrelsens specialeplaner og hele uddannelsen af unge læger bygger på den specialtankegang, som regionen (Syddanmark) vil afskaffe« [1].

SINDSRO I SUNDHEDSSTYRELSEN

I Sundhedsstyrelsen ser man med sindsro på forandringerne, der sker. Enhedschef Lone de Neergaard mener ikke, at organisationsændringerne vil gribe afgørende ind i specialeplanen.

»Kravene fra os er de samme uanset organiseringen. Det vil stadig være afgørende, hvad den enkelte speciallæge kan. Humlen i det er, om speciallægen har den faglige profil, der skal til for at udføre opgaven. Sundhedsstyrelsens udmeldinger drejer sig om funktioner, behandling og diagnostik, som vi stiller en række krav til, blandt andet at der skal være de nødvendige samarbejdende specialister i nærheden. Hvordan man organiserer sygehusene er et driftsspørgsmål, og vi blander os ikke i driften«.

Der hvor Sundhedsstyrelsen kan have en lille bekymring er, hvis den enkelte region kaster sig ud i store organisationsændringer uden systematik, siger hun: »Det er helt ok, at man gør det på forskellig måde rundt om i landet. Men vi vil kraftigt anbefale, at man går systematisk til værks og nedfælder baggrunden for at gøre det og målene med det, så det kan evalueres«, siger Lone de Neergaard.

Et stort spørgsmål er, hvor omfattende organisationsændringerne er, hvor store konsekvenser, det har, at man går væk fra de specialedefinerede afdelinger. Er man ved at opløse specialerne? Ikke efter Lone de Neergaards vurdering: »Specialerne er ikke truet eller i opløsning. Men der er ved at ske ændringer af flere årsager. Der er to ting i det. Uddannelsen og organisationen på hospitalerne. Ser vi på, hvordan speciallægeuddannelsen er sammensat, så er den i dag ikke præget af de nye tanker. Men vi er i gang med at revidere den, og jeg forventer, at man vil tænke de nye tværgående tendenser ind i uddannelsen«.

INGEN INPUT FRA SUNDHEDSSTYRELSEN

Der er flere årsager til de organisationsændringer, vi ser på sygehusene i disse år, mener Lone de Neergaard. »Flere specialer har de samme problemstillinger, og vi ser en udvikling, der gør, at de bruger de samme metoder. For eksempel på mave-tarm- og hjerteområdet, hvor medicinere og kirurger bruger metodikker, der krydser ind over specialerne. På den måde opstår der nye fællesmængder. Så er der de nye akutmodtagelser, hvor kravet er, at der skal være flere samarbejdende specialer til stede. Det skubber også til organisationen, ligesom diagnostiske centre vil komme til at gøre det."

Får det ikke betydning for selve specialet?

»Grundlæggende vil der fortsat være behov for specialister. Men der sker nogle ændringer i takt med at nye metodikker udvikles. Specialet vil udvikles, og vi vil nok se nye subspecialiseringer. Man kan sige, at tankegangen i den nye organisation er at se på fællesmængder og delmængder mellem specialerne«.

Vil Sundhedsstyrelsen komme med et input om organisationsformen på sygehusene?

»Nej. Men vi følger det med stor interesse. Regionerne kan godt finde ud af at styre sygehusene, og vi skal ikke sætte os op på den høje hest og sige, at der kun er én måde at gøre det på. Men vi følger op på det - vi har jo efterhånden på mange områder kliniske retningslinjer, som skal følges«.

Hun tilføjer:

»Jeg forstår ikke rigtig den bekymring, der er. Måske skyldes den en frygt for forandring. For eksempel er der modstand blandt nogle speciallæger for at deltage i det akutte arbejde. Jeg synes, man bør se det som en naturlig forlængelse af sit speciale at gå ned i akutmodtagelsen. Jeg synes, man skal se mulighederne i forandringerne«.

Mads Koch Hansen: Det skal give faglig mening

Er specialerne ved at blive nedlagt?

Nej, ikke specialerne i sig selv, men som organisatorisk omdrejningspunkt på sygehusene er de under pres. De nye måder at organisere på kan f.eks. være baseret på en patientforløbs-tankegang som i Sønderjylland. Andre steder, f.eks. Skejby, ud fra et ønske om at forankre visse faglige miljøer tættere sammen. Der kan være sund fornuft i at prøve nye organisationsformer, men det er afgørende, at de giver faglig mening. Måske er det også sådan, at universitetshospitalerne med de meget tunge fa glige miljøer skal forankres anderledes end de mindre akuthospitaler.

Så der er ingen trussel mod specialerne i de nye klyngedannelser?

Man skal sikre sig, at man ikke smider det gode ud for at få noget nyt. Når en sygehusledelse vil indføre en ny organisation, skal vi som læger naturligvis være opmærksomme på, at vi ikke mister gode faglige miljøer. Det er helt afgørende for sundhedsvæsenet, at vi har dem. Derfor er det også vigtigt, at specialeråd og læger i det hele taget inddrages i udviklingen af nye måder at organisere sygehusvæsenet.

Mener du at en klyngeorganisation, hvor man samler flere specialer truer den enkelte læges faglige identitet?

Ikke en samling i sig selv. Men hvis specialet derved misrøgtes, kan det have alvorlige konsekvenser. Læger føler sig ikke tiltrukket af at være et sted med en svag faglig profil, hverken som uddannelsessøgende eller som færdig speciallæge. Det er derfor helt afgørende, at man har en lokal dialog, som sikrer, at løsningerne fagligt giver mening for lægerne.

Specialer samles i klynger

Klyngekonceptet er en udløber af de fælles akut modtagelser (FAM)s fokus på sammenhængende patientforløb og på at løse opgaven frem for fokus på professioner og overholdelse af faggrænser. Region Syddanmark kalkulerer med en gennemsnitstid på 18 timer i FAM, og at ca.80 procent kan udskrives inden for et par døgn. Ca. 20 procent af patienterne vil tilbringe længere tid på en sygehusafdeling.

Klyngeprincippet skal udmøntes lokalt, men afgørende for hvilke specialer, der skal samles i en klynge, er, at de udgør et meningsfuldt fagligt fællesskab og at de har en bæredygtig størrelse. Specialerne i en klynge deles om resurserne - sengepladser, ambulatoriefaciliteter, etc.

En klinisk kompetenceklynge ledes af en ledende overlæge og en ledende oversygeplejerske. Klyngeledelsen er ansvarlig for den organisatoriske, sundhedsfaglige og patientoplevede kvalitet - herunder økonomi og budgetoverholdelse.

Hver enkelt kompetenceklynge har uddannelsesansvarlige og forskningsansvarlige overlæger.

Hver kompetenceklynge har en række forløbsledelser, der har ansvar for en patientforløbszone og de standardiserede, tidsstyrede patientforløb (à la kræft- og hjertepakker), der indgår heri.

Forløbsledelsen udgøres af en funktionsansvarlig overlæge og en funktionsansvarlig sygeplejerske (for f.eks. KOL, brystkræft, etc.).