Specialernes møde om den multisyge patient

MULTISYGDOM Klinik for Multisygdom på Regionshospitalet Silkeborg syner ikke af så meget. Der er en gang med nogle grønne døre, et par undersøgelsesværelser og kontorer. Alligevel er det en klinik, der er godt i gang med at skrive et nyt kapitel i indsatsen for de mange multisyge. En indsats, der på det seneste er kommet mere fokus på, for hvordan behandler man bedst patienter med en række kroniske sygdomme på en måde, så behandlingerne ikke kolliderer med hinanden? Hvordan får patienten, den praktiserende læge og sygehuset overblik, så patientens sygdomsbillede ses som en helhed?

»Udviklingen går mod flere multisyge patienter, blandt andet fordi vi lever længere, og fordi vi overlever flere sygdomme på grund af bedre behandling. I en tid med øget specialisering er det vigtigt at finde veje til at se disse patienter som en helhed med fokus på alle sygdomme på én gang. Det kræver, at speciallæger fra flere specialer sammen vurderer patienten, og det er det, der sker her på klinikken«, fortæller dens leder, overlæge og reumatolog Dorte Adsersen Kraus.

Hun visiterer de henviste patienter, og sygeplejerske Malene Dybdahl Thuesen kontakter herefter patienten, koordinerer og er tovholder i forløbet. I første omgang foretages der relevante undersøgelser som supplement til de hidtil tilgængelige data. Det kan være blodprøver, røntgenundersøgelser, lungefunktionsundersøgelser eller andet, og disse undersøgelser foretages - i det omfang det er muligt - den dag, patienten møder i klinikken, og der gives omgående svar. En farmaceut gennemgår sammen med patienten al medicin, også den ikkelægeordinerede naturmedicin mv. Fysio- og ergoterapeuter undersøger patientens funktionsevne, hvorefter en læge taler med og undersøger patienten, gennemgår alle data og forbereder konferencen med speciallægerne.

Praktiserende læger snart med til konference

»Vi har skiftende yngre læger til at varetage denne samlende funktion. Vi er en stor uddannelsesafdeling, og netop her opnås stor erfaring i at håndtere komplekse patienter. Det vil dog være læger, der er i gang med hoveduddannelse i intern eller almen medicin, for det er temmelig komplekse sygdomsbilleder, der kræver en vis erfaring at kunne overskue«, siger Dorte Adsersen Kraus.

Den yngre læge kommer med et oplæg om patienten på konferencen, hvor der er god tid til en grundig snak mellem speciallægerne fra alle relevante specialer. Konferencen tager den tid, der er nødvendig, men det typiske er ca. en time, hvor speciallægerne intenst gennemgår alle aspekter. Det fysiske og det psykiske sidestilles, og hvis det skønnes nødvendigt, deltager en psykiater i konferencen. Også koordinator, farmaceut og terapeuter deltager.

»Det har været godt at opleve, at selv om speciallægerne i det daglige er koncentreret om netop deres speciale, kan de godt se ud over det under konferencen om den multisyge. Her ses der på helheden, og nogle gange skal der prioriteres, så man i første omgang skal satse på først og fremmest at få styr på én af de kroniske sygdomme. Jeg kan kun forestille mig, at dette øgede helhedssyn er noget, de enkelte speciallæger tager med sig i det daglige arbejde i deres eget ambulatorium«, siger Dorte Adsersen Kraus.

Man planlægger fra maj 2013 at påbegynde forsøg med at få den enkelte patients praktiserende læge med til konferencen via et videolink.

Patienter med op til ti kroniske lidelser

Efter en dag på Klinik for Multisygdom er patienten og den praktiserende læge klar til at føre en ny behandlingsplan ud i livet. I nogle tilfælde har en akut indsats her og nu med indlæggelse været påkrævet. I andre tilfælde har den nye, samlede behandlingsplan i sig selv været nok til at sikre en bedre behandling og en bedre hverdag for den multisyge patient.

»Det kritiske blik på medicinen er en vigtig del af arbejdet med den multisyge patient. For eksempel ved vi, at binyrebarkhormon mod muskelgigt er rigtig skidt for diabetes- og hjertepatienter, og på den måde kan medicinering for én sygdom kollidere med andre sygdomme og kræve justeringer i behandlingen af disse. Nogle gange ser vi desuden, at patienter tager medicin, der ikke længere er indiceret, så det er vigtigt at få ryddet op og få helhed i medicineringen«, siger Dorte Adsersen Kraus.

Hidtil har Klinik for Multisygdom typisk haft patienter med minimum fem kroniske sygdomme til udredning, og der har været patienter med op til ti lidelser.

»Det, vi oftest ser, er patienter med sukkersyge, kronisk obstruktiv lungesygdom, hjertesygdomme og problemer fra bevægeapparatet. Nogle har flere af disse sygdomme, andre har dem alle. Klinikken var oprindelig et ønske fra praktiserende læger, og da vi i forvejen har alle de internmedicinske lægespecialer samlet i Diagnostisk Center, var det naturligt for os at prøve kræfter med denne opgave. Men jeg kan godt forestille mig, at vi om nogle år har lignende klinikker over hele landet. Behovet er der. Vi specialiserer os mere og mere, og det er kun godt, at vi på den måde bliver bedre og bedre. Faren er, at man bliver så fokuseret på sit eget speciale, at det går ud over helheden. Det kan vi modvirke med denne særlige indsats for multisyge«, siger Dorte Adsersen Kraus.

Det sociale aspekt

Et nyt landsdækkende projekt skal sætte fokus på de uuddannede og kortuddannede multisyges udbytte af sundhedsvæsenet, og det er der behov for, viser blandt andet erfaringerne fra klinikken i Silkeborg.

»Vi ved, at resursesvage vejer tungt i de multisyges statistik, og det oplever vi også her på klinikken. Baggrunden kan være, at hvis man er presset socialt, har man måske mindre overskud i livet til selv at handle i tide, ligesom livsstil og levevilkår spiller ind«, siger overlæge Dorte Adsersen Kraus.

Forskningsprojektet skal sætte fokus på netop den problematik. Klinikken i Silkeborg samarbejder med CFK – Folkesundhed og Kvalitetsudvikling i Region Midtjylland og Danske Patienter herom, og projektet støttes med 1 mio. kr. fra regeringens SATS-puljemidler.

Der samarbejdes ligeledes med CFK - Folkesundhed og Kvalitetsudvikling samt forskere fra Institut for Almen Medicin, Aarhus Universitet, om dataindsamling i klinikken, ligesom der forberedes undersøgelser via spørgeskemaer. Imens hentes der i hverdagen flere erfaringer hjem på Klinik for Multisygdom i Silkeborg.