Speciallæge bliv ved din læst

Klokken er 23.35; en ung kvinde kommer ind til skadestuen i Århus med mavesmerter.

En speciallæge i endokrinologi tager imod. Patientens abdomen er stærkt hævet med strækmærker. Urinprøven viser æggehvide i urinen og forhøjetblodtryk, og han indlægger hende straks på mistanke om en alvorlig binyresygdom og sender hende til skanning.

Skanningsbilledet viser, at den svulmende mave rummer et veludviklet drengebarn.

- Pointen er, at hvis man havde spurgt portøren, hvad den unge kvinde fejlede, ville han sige, at hun var gravid, siger reumatolog og ledende overlæge ved Silkeborg Centralsygehus, Ulrich Fredberg.

Historien om den gravide kvinde har bund i virkeligheden, og for Ulrich Fredberg og hans overlægekollega, gastroenterolog Henning Glerup, illustrerer den på ingen måde, at speciallægen i Århus var inkompetent, men at man som speciallæge let kan få nogle blinde pletter.

- Som speciallæge bliver man efterhånden mindre skarp i forhold til det brede sygdomssyn. Jo mere specialiseret man er, jo mindre kvalificeret er man til at tage imod de uafklarede patienter, siger Ulrich Fredberg.

Aktuel debat

Ugeskriftet har sat Ulrich Fredberg og Henning Glerup stævne for at høre deres mening i den aktuelle debat om, hvorvidt vagterne i højere grad skal varetages af speciallæger.

Før sommerferien meldte Danske Regioner ud med et forslag om en vidtgående omorganisering af de medicinske afdelinger. En del af forslaget indeholder et krav om, at speciallægerne skal tage mere vagtarbejde for at forbedre visitationen af akutte patienter og styrke uddannelsen af yngre læger.

Samtidig meldte formand for Dansk Selskab for Intern Medicin, centerchef Thomas Gjørup, ud med, at patienten bør møde en speciallæge ved ankomst til hospitalet, og formand for Yngre Læger, Mette Worsøe, har i et debatoplæg koblet kvalitet i vagtarbejdet sammen med tilstedeværelsen af speciallæger.

Men argumentet om, at jo hurtigere patienterne møder en speciallæge, jo bedre behandling får de, holder ikke, mener de to overlæger fra Silkeborg.

Dygtige unge læger

På medicinsk afdeling i Silkeborg er der altid en speciallæge i bagvagt, og det er fuldt tilstrækkeligt. Som eksemplet ovenfor illustrerer, mener Ulrich Fredberg og Henning Glerup endda, at patienterne risikerer en dårligere behandling, hvis den første læge, de møder, er en speciallæge.

- Det er et dogme, at der er kommet så mange akutte tilstande, hvor det er væsentligt, at der er speciallæger til stede. Vist er der nogle områder, eksempelvis inden for kardiologien, hvor det er afgørende, at patienten får hurtig specialistbehandling, og der skal speciallægen selvfølgelig inddrages i den akutte fase. Men de unge læger lærer hurtigt at skelne, hvilke patienter det er væsentligt at sende videre, siger Henning Glerup.

Han fortæller, at i deres visitationsafsnit møder vagtlægerne skønsmæssigt 10-15 forskellige akutte tilstande. For hver af dem foreligger der instrukser for, hvad lægen skal foretage sig - eksempelvis hvilke undersøgelser der skal sættes i værk.

- At sige, at de unge lægers opgave er at holde patienten i live, indtil speciallægen møder næste dag, er en ringeagt over for deres arbejde, mener Henning Glerup.

Han mener faktisk først, at speciallægens viden for alvor kommer til sin ret, når den yngre læge har foretaget de indledende undersøgelser, rekvireret de første relevante prøvesvar, og når patienten er blevet observeret i afdelingen.

Han understreger, at en speciallæge skal gennemgå patientens sygehistorie og lægge en plan inden for 24 timer efter indlæggelsen.

- Hvis speciallæger endelig skal i vagt, er det vigtigt, at de er i vagt med en vis hyppighed: Ikke under en gang om måneden, hvis de skal bevare rutinen og det »brede« blik på patienterne, siger Ulrich Fredberg.

Uafklarede specialer

Han påpeger, at 50 pct. af de akutte, medicinske patienter ikke umiddelbart kan placeres under et bestemt speciale.

- Der er vi nødt til at have en anden form for faglighed, siger han og mener, at de mere erfarne af de unge læger ofte er dem, der har den bedste tilgang til de udiagnosticerede patienter, fordi de er vant til at holde alle muligheder åbne og tænke bredt.

- Som speciallæge er det min opgave at bekræfte diagnosen eller udelukke den. På den måde kan patienten risikere at blive sendt fra den ene meget dygtige specialist til den anden for at få at vide, hvad hun ikke fejler, og det er desværre også ofte sådan, det foregår, siger Ulrich Fredberg.

Ifølge de to silkeborg-læger er løsningen til de uspecificerede patienter tværfaglige team, som de da også kører med på Silkeborg Centralsygehus.

Hver morgen samles læger fra otte forskellige specialer rundt om konferencebordet, hvor de blandt andet diskuterer de patienter, der er kommet ind i løbet af vagtperioden. Flere specialer sammen giver simpelthen flere ideer til, hvad patienten kan fejle, og hvilke videre undersøgelser der kan være relevante, argumenterer de.

Ulemper ved vagt

Ud over at speciallæger i frontlinjen kan risikere at forringe kvaliteten af det akutte arbejde, fordi de er for snævertsynede, mener de to overlæger fra Silkeborg også, at det har en række ulemper, hvis overlægerne skal helt i front i vagten.

- Det vil være spild af speciallægens kompetencer, siger Henning Glerup.

Han og Ulrich Fredberg er enige om, at de sværeste beslutninger på en internmedicinsk afdeling bliver taget under stuegang og i ambulatoriet. Derfor er det her, speciallægernes kompetencer skal prioriteres.

De forudser, at et øget vagtpres vil medføre, at speciallægerne kommer til at mangle i dagtiden, hvor de netop burde give deres bidrag i den tværfaglige konference, ved stuegang og i ambulatoriet.

Desuden forudser de, at øget vagtarbejde vil gå ud over kontinuiteten i dagtiden og kendskabet til patienterne. Sidst men ikke mindst frygter de, at det vil forringe de yngre lægers uddannelsesmæssig udbytte af vagten, hvis de bliver frataget muligheden for selvstændigt at skulle agere i forhold til de akutte patienter.

- Men selvfølgelig skal der være adgang til en mere erfaren læge, der kan supervisere eller tage over, hvis det bliver nødvendigt, siger Henning Glerup.

Og nej. Hverken Ulrich Fredberg eller Henning Glerup har som sådan noget mod at gå i vagt.

- Jeg kan faktisk godt lide at tage vagter. Men jeg har noget imod, at det går ud over min kontinuitet i hverdagen og mit kendskab til patienterne, siger Henning Glerup.

Ulrich Fredberg har personligt heller ikke noget imod vagtarbejde. Dog fremhæver han, at det er mere slidsomt at holde sig vågen om natten, jo ældre man bliver.

Så hvis diskussionen ender med, at speciallæger og overlæger skal have mere vagtarbejde, understreger både han og Henning Glerup, at det bliver helt anderledes nødvendigt med en lempelig seniorpolitik. Ellers vil de ældre læger flygte fra faget.