Speciallæger skal have bredere kompetencer

Kravet om et bedre match mellem samfundets behov og speciallægers kompetencer går som en rød tråd gennem Sundhedsstyrelsens oplæg til en ny speciallægeuddannelse. »Fremtidens speciallæge«, som oplæggets titel er, tegner med 20 anbefalinger stregerne til en ny speciallæge i et tyveårigt perspektiv. Der er en skævhed nu, mener styrelsen, som kun vil blive forværret i det kommende år, hvis der ikke sker en justering.

Det handler først og fremmest om, at speciallægerne skal kunne tage sig af det stigende antal kronikere og multisyge, der følger af en voksende ældrebefolkning. Det kræver mere fokus på brede kompetencer og mindre på specialisering i den lægelige videreuddannelse.

»Det er et mål, at mange af fremtidens speciallæger får tilstrækkelig faglig bredde og klinisk generalistkompetence til at arbejde alsidigt og forholde sig til en stor del af patienternes problemstillinger, der knytter sig til multisygdom«, skriver Sundhedsstyrelsen i oplægget.

Der er en forventning om, at hele sundhedsvæsenet skal ændres og i højere grad afspejle den øgede ældrebefolkning, hedder det, formentlig med hilsen til de kommende kommissioner om robustgørelse og strukturændringer af sundhedsvæsenet, der er på vej.

»For at kunne imødekomme de ændrede og mere komplekse patientbehov samt den demografiske udvikling bør der ske en omstilling af sundhedsvæsenet. Udviklingen af de sundhedsprofessionelles kompetencer, ikke mindst lægers videreuddannelse, skal ses i dette lys«, står der videre.

En central vision i udspillet er altså at øge de kliniske generalistkompetencer hos fremtidens speciallæger. Desuden skal de have bredere kompetencer på tværs af specialer for at kunne diagnosticere og igangsætte behandling af multisyge patienters forskelligartede diagnoser. Og så skal de rustes til øget samarbejde med andre specialer, ligesom de skal kende hele sundhedsvæsenet, så de kan leve op til en vision om, at speciallæger, også dem på sygehuset, i højere grad end i dag kan tage sig af hele patientforløb.

I primærsektoren skal de kommende almenmedicinere regne med flere nye opgaver, og det skal de have kompetencer til.

Midlet er en lang række ændringer i videreuddannelsen, der skal bane vej for bredde samt generelle kompetencer og dermed etablere en ny balance med specialiseringen. Den skal til gengæld sikres gennem efteruddannelser, idet speciallæger har brug for livslang læring for at vedligeholde og udvikle kompetencer, fremgår det.

»En stor del af de fremtidige speciallæger skal lære og vedligeholde kompetencer til at behandle hyppigt forekommende tilstande, mens de også skal have kompetencer til at varetage mindre hyppige og specialiserede opgaver«, står der.

Det er indholdet, der skal underkastes ændringer. Den nuværende specialestruktur med etårig KBU, introduktions- og hoveduddannelsesforløb bevares. De 39 specialer bibeholdes, og det samme gør de syv lægeroller, men de skal moderniseres.

Tiltrængt reform

Lægeforeningen er enig i intentionerne i udspillet:

»Det er essentielt, at fremtidens videreuddannelse vægter, at speciallæger skal have en bredere profil med en større vægtning af breddekompetencer gennem fælles uddannelseselementer ikke mindst i introduktions- og hoveduddannelsesstillinger«, skriver den i sit høringssvar.

Sundhedsstyrelsen kalder det for en »gennemgribende revision« af den lægelige videreuddannelse.

Camilla Rathcke, formand for Lægeforeningen, kommenterer:

»Ja, den menige læge vil nok tænke, at det virkelig er meget, der skal laves om, og spekulere over, om der ikke går meget lang tid, før vi ser de reelle ændringer i den kliniske virkelighed«.

Der er da også mange forudsætninger, der skal på plads, mener hun:

»Jeg er spændt på, hvordan sundhedsvæsenet vil gribe forslagene an. Hvis vi skal have mere bredde, så skal sundhedsvæsenet indrettes, så speciallæger kan vedligeholde deres speciallægeuddannelse, ikke kun i dybden, men også i bredden. Det kan potentielt blive en udfordring; vi kan godt risikere at ende et sted, der meget ligner det, vi har i dag«.

Susanne Axelsen, formand for Lægevidenskabelige Selskaber (LVS), siger:

»Der har været fire arbejdsgrupper med meget kloge medlemmer i gang med arbejdet, og det har taget umanerlig lang tid. Hvis ikke det her bliver til noget, er det godt nok spild af mange menneskers arbejde«.

Ligesom Camilla Rathcke peger hun på, hvor lidt der står om, hvordan reformen skal udmøntes.

»Hvert enkelt speciale skal have ny specialebeskrivelse og dernæst ny målbeskrivelse. Det er godt, at specialerne selv skal gøre det, men det er et kæmpe arbejde, og lige nu er der ingen, der ved mere om det. Hvordan rammerne bliver for arbejdet, om der tilbydes en fælles skabelon og sekretariatshjælp fra myndighederne og om de speciallæger, der skal stå for arbejdet, får frikøbt tid til det«.

Så længe der ikke er svar på de spørgsmål, er der bekymring i specialeselskaberne, siger Susanne Axelsen.

Selve indholdet i udspillet ser LVS positivt på.

»LVS finder overordnet set, at anbefalingerne understøtter, at fremtidens speciallæger vil få de rette kompetencer i det tyveårige perspektiv, der har været grundlaget for arbejdet«, skriver organisationen i sit høringssvar.

Ny balance

Hvordan bliver så balancen mellem det generelle og det specialiserede? Det skal balanceres, fremgår det. Sundhedsstyrelsen anerkender, at der fortsat vil være et stort behov for specialiseret udredning og behandling på sygehusene.

»En hovedudfordring for den lægelige videreuddannelse er at udvikle kompetencer, der både understøtter en tiltagende specialisering og et sundhedsvæsen, der varetager behandling af de almindeligste og hyppigste sygdomme og samtidig kan tilbyde sammenhængende sundhedstilbud til ældre og multisyge patienter. Det stiller krav til videreuddannelsen om et øget fokus på mål for de forskellige kompetenceniveauer og efteruddannelsen«, skriver Sundhedsstyrelsen.

En del af dybdespecialiseringen vil ske efter speciallægeanerkendelse i form af efteruddannelse.

Er de fremtidige speciallæger i dette udspil mindre specialiserede ved speciallægeanerkendelsen end i dag, Camilla Rathcke?

»Nej, ikke mindre specialiserede. Men der vil være en anden balance i deres speciallægeuddannelse, så de er bedre klædt på til det, de fleste patienter fejler, inden for eget speciale og beslægtede specialer. Det er således ikke alle speciallæger, der skal kunne, hvad man kan kalde den yderste spids af raketten for at kunne betegne sig som speciallæge«.

Camilla Rathcke mener, at der er »en top« af specialisering i nogle specialer, som man i dag kræver, at en speciallæge skal kunne, som man ikke vil kræve fremover.

»Inden for alle specialer er der tilstande, som er sjældne, og det er tvivlsomt allerede i dag, om man kan sige, at fordi man har set et eller to tilfælde af dem under sin hoveduddannelse, at man så dermed er full-blown specialist«, siger hun.

Det er den »top«, der lægges op til skal høre under den løbende erfaring, som man får efterfølgende; den erfaring, der kommer ad åre med det sjældne, hører mere hjemme i tiden efter speciallægeautorisation, siger hun.

Bredden i læresituationen

Ændringerne med øget fokus på at give uddannelseslægerne brede kompetencer vil kunne mærkes af de seniore læger i dagligdagen på afdelingerne, siger Susanne Axelsen.

»Vi skal i det enkelte speciale have et større fokus på læringen i det almindelige, som er det, speciallægerne i højere grad skal kunne fremover. Jeg forventer, at vi vil kunne sætte uddannelseslægerne til flere ting, men på et mindre specialiseret niveau. Jeg tror ikke, at der vil være de store ændringer i den måde, vi som speciallæger underviser de nye uddannelseslæger på, men vi kommer nok i højere grad til selv at tage os af de højtspecialiserede ting og overgive de brede ting til uddannelseslægerne«, siger hun.

Hvad hendes eget speciale, gynækologi og obstetrik, angår, ser hun frem til, at der bliver en ny og mere tidssvarende målbeskrivelse med fokus på bredde. I dag er der for eksempel et mål, en guldstandard, om at have foretaget 25 livmoderfjernelser, som for 20 år siden var relevant, men ikke er det længere.

»Medmindre der er tale om cancer eller andre højtspecialiserede funktioner, gør man det stort set ikke mere; det er obsolet. I en ny målbeskrivelse kan der opnås kompetencer i, hvordan man håndterer livmoderen generelt i stedet, når det gælder almindeligt forekommende ting som blødningsforstyrrelser, muskelknuder, nedsynkning eller andet«, forklarer hun.

Mere bredde i intern medicin

Et eksempel på det nye fokus på bredde i uddannelsen er også intern medicin, som i 2003 blev splittet op i ni underspecialer med en såkaldt common trunk, hvor tanken oprindeligt var, at to år af hoveduddannelsen skulle have fokus på fælles medicinsk uddannelse. Men der er siden sket en forrykkelse, står der i udspillet, så balancen i uddannelsen og specialernes arbejde og fokus er rykket mod det specialespecifikke.

»Interessen og kulturen omkring varetagelsen af den brede internmedicinske opgave er generelt fortrængt i specialerne«, står der.

Problemet har været genstand for diskussioner i arbejdsgrupperne bag udspillet, fremgår det. Blandt andet har et grundspeciale i hospitalsmedicin været på bordet. Men det er endt med, at fællesindholdet i intern medicin skal styrkes markant.

Camilla Rathcke, der selv er internmediciner, siger:

»På mange måder har vi haft succes med underspecialiseringen både i forhold til kvaliteten i behandlingen og til demografien. Men vi ser også mange patienter, der fejler meget af det samme, og det skal man som speciallæge kunne rumme mere, frem for at vi skubber patienterne rundt mellem mange specialeafdelinger«.

Sundhedsstyrelsen lægger op til, at specialerne generelt er opmærksomme på, hvor de grænser op til hinanden i forhold til opgaver og patienter. Man skal kunne noget i hinandens specialer, hvor det giver mening. Og det skal ind i målbeskrivelserne.

»Speciallæger skal se lidt mere til siden, ja. Men hvis det er forventningen, og man også skal kunne holde sig ajour med udviklingen, så er det et problem, at vi har så mange ,rene’ afdelinger. Ikke mindst inden for intern medicin, hvor vi har kardiologisk afdeling, lungemedicinsk afdeling, reumatologisk afdeling osv. Hvis man holder fast i den organisering, kan det blive en udfordring for speciallæger, at de skal se til siden«, siger Camilla Rathcke.

Sundhedsvæsenet er i dag ikke organiseret, så de matcher de krav til speciallægeuddannelsen, som Sundhedsstyrelsen ønsker.

Lægeforeningen skriver i sit høringssvar:

»En ændret organisering er er en præmis for at sikre, at generalistkompetencer løbende kan trænes og udvikles under hele speciallægeuddannelsen, men også efter opnået speciallægeanerkendelse«.

Skal der være store brede medicinske afdelinger i stedet?

»Det er en enorm balancegang. Man skal i hvert fald overveje, om der nogle steder kan blive større bredde i de store medicinske afdelinger. Uden at der gives køb på gevinsten ved, at det sjældne og det komplicerede, der kræver højtspecialiseret fokus, er samlet, og den værdi, det har«, siger Camilla Rathcke.

Efteruddannelse

Sundhedsstyrelsen anerkender efteruddannelse som en imødegåelse af et behov for livslang læring og vedligeholdelse af kompetencer.

Det er positivt, mener Camilla Rathcke.

»Der lægges op til en betydelig vægtning af efteruddannelse, både den generelle almene efteruddannelse med vedligeholdelse af viden og udvikling af kompetencer og ny viden om alt det brede. Og så er der nogle, der fagligt skal profileres mere i dybden, hvilket ikke alle speciallæger nødvendigvis skal«.

Er der ikke lagt mange pund i den skål – får alle den efteruddannelse i dag, som de har krav på?

»Med den seneste overenskomst blev der lagt en trædesten ud. Den giver langt større fokus på efteruddannelse med årlige samtaler med den enkelte speciallæge om det og en plan for kompetenceudvikling. Der er nu yderligere et myndighedsstempel på kravet til regionerne om, at de er forpligtede til at efteruddanne også bredt med flere perspektiver«.

På tværs af specialer

For at kunne behandle de mere komplekse patientforløb skal speciallægen have generalistkompetencer og mere viden på tværs af somatiske og psykiatriske specialer. Der vil være fælles kompetencemål på tværs af speciallægeuddannelserne, men princippet er, at der skal være flere fælles kompetencer på tværs. Speciallæger skal kunne varetage relevante opgaver i beslægtede specialer, generalistopgaver og basale opgaver med henblik på at understøtte sammenhængende patientforløb og fleksibel opgavevaretagelse, fremgår det af Sundhedsstyrelsens oplæg.

Det kan for eksempel være behandling af patienter med akutte tilstande som hyppige infektioner, organisk delirium eller obstipation. Eller behandling af patienter med komorbiditet – hyppige kroniske sygdomme som KOL eller diabetes eller varetagelse af »den svære samtale«.

Tanken er, at lægen i introduktions- og hoveduddannelsesstillingerne vedligeholder og videreudvikler generalistkompetencerne fra KBU og dermed kan behandle mere almindelige, hyppige lidelser uden for eget speciale.

Nye forventninger til arbejdslivet

Det tyder på, at Sundhedsstyrelsen anerkender, at mange læger har behov for at være i et arbejdsliv, der også tilgodeser familieliv, blandt andet i betragtning af, at de kan forvente et langt arbejdsliv.

Derfor bliver det nemmere at få merit og muligt at skifte speciale eller arbejdsområde.

Der er også en anerkendelse af, at mange yngre læger har et ønske om at kunne gå på deltid. Det skal ud fra et fastholdelsesperspektiv være en mulighed, lyder det i udspillet, som dog giver udtryk for, at der er behov for mere viden om konsekvenserne.

»Helt overordnet er der ikke noget, der taler imod, at man kan blive en dygtig speciallæge på mindre end fuld tid med forholdsmæssig forlængelse af uddannelsen«, står der.

Generelt lægges der op til øget fleksibilitet i videreuddannelsesforløbene. Det giver også regionerne flere handlemuligheder.

Anbefalingen er, at det med arbejdsgiverens accept skal være muligt at kombinere videreuddannelse på nedsat tid med forskning, anden faglig relevant aktivitet m.v. Men med hensyn til egentlig deltid står der, at »kriterierne for en vurdering af særlige personlige forhold ved godkendelse af uddannelse på deltid skal moderniseres og tydeliggøres, så der skabes en klar og fælles forståelse af muligheder og begrænsninger ved brug af deltidsuddannelse«.

Er det bare fine ord i august, Camilla Rathcke?

»Nej, det er et udtryk for en opmærksomhed på, at der i denne tid er et ønske om at få arbejdsliv og privatliv til at fungere. Det er blandt andet et ønske om deltid, ikke bare for at kunne forske, men også af hensyn til privatlivet. Det er et vilkår, som vi ikke kan negligere. Men det er klart, at vi ikke kan afkorte speciallægeuddannelsen, så må det jo tage længere tid«.

Hun tilføjer:

»Folk stemmer jo med fødderne, også medarbejdere, så hvis vi ikke får vores måske lidt rigide system blødt op, så man kan planlægge anderledes, så får vi ikke det ud af de dygtige folk, vi vil – vi skal helst tilbyde dem alle at blive speciallæger. Og de skal også helst ønske det«.

Bekymring: Bliver det til noget?

Der forestår endnu noget af et skrive- og tænkearbejde for at få den nye speciallæge levendegjort. I udspillet står der meget lidt om, hvordan anbefalingerne skal føres ud i livet. Og det bekymrer både Camilla Rathcke og Susanne Axelsen.

»Der er ikke noget i denne rapport, der viser, hvad procesplanen er, og hvornår pengene kommer. Der er også en rækkefølge i, hvornår tingene skal ske, der ikke er beskrevet, og hvordan vi i det hele taget får det her foldet ud. Og faktorernes orden er ikke ligegyldig«, siger Camilla Rathcke.

LVS har meget konkret peget på, hvilken rækkefølge opgaverne skal løses i. Specialebeskrivelserne skal laves inden målbeskrivelserne. Det syv lægeroller skal defineres, inden man går i gang med at lave målbeskrivelser, for de skal bygges op omkring lægerollerne.

Hvad moderniseringen af lægeroller skal indeholde er der på nuværende tidspunkt intet om.

»Det er noget fluffy«, siger Susanne Axelsen.