Standarder for observation af patienter er svære at implementere

I dette nummer af Ugeskrift for Læger beskriver Christensen et al [1] triagering af patienter på skadestuen baseret på et fysiologisk scoringssystem Bispebjerg Early Warning Score (BEWS). Med BEWS kan man beregne en risikoscore på baggrund af fysiologiske værdier, og forfatterne viser, at BEWS med succes blev anvendt til identifikation af akut kritisk syge patienter og til vurdering af, hvornår der skulle tilkaldes tværfaglige eksperthold, der sikrede tidlig initiering af behandling og hurtig overflytning til relevante sengeafdelinger.

Triage på baggrund af BEWS blev introduceret i 2007, men trods den umiddelbare succes var systemet ikke fuldt implementeret i 2009, da fysiologiske værdier kun blev dokumenteret hos halvdelen af patienterne. Samtidig var halvdelen af tilkald af eksperthold baseret på intuition og individuel klinisk vurdering og ikke på måling af fysiologiske værdier.

Manglende implementering af triage -systemet efter to år begrunder forfatterne med arbejdspres, mangel på uddannelse og accept af triage -systemet samt overvurdering af egne kompetencer blandt klinikerne. Lignende resultater er vist i en undersøgelse på danske sengeafdelinger. Måling og dokumentation af fysiologiske værdier blev kun foretaget hos omkring halvdelen af kritisk syge patienter trods massiv uddannelsesindsats [2].

Utilstrækkelig observation og behandling af kritisk syge patienter har nationalt og internationalt foranlediget tiltag, der er rettet mod en mere systematisk tilgang til patienten. Der er lagt mange kræfter i udviklingen af observations- og scoringssystemer, der er baserede på fysiologiske værdier, og på indførelse af eksperthold, der kan tilkaldes i tilfælde af kritisk sygdom hos en patient [3]. Det har dog vist sig, at implementeringen af systemerne giver store udfordringer, da det har været vanskeligt at ændre vaner og rutiner hos personalet, selv om anvendelse af systemerne kan udløse hjælp fra ekspertholdene [4].

Vanskelighederne med at indføre scoringssystemer kan skyldes, at de er svære at bruge: Der skal måles, målingerne skal gradueres, og gradueringerne skal lægges sammen. Den endelige score er ikke en fysiologisk værdi, men et risikoestimat og den giver ikke det samme fingerpeg om årsagen til kritisk sygdom, som en fysiologisk måling gør. Derudover kan evidensen for sådanne systemer altid diskuteres. Omvendt har det vist sig vanskeligt at indføre systematisk måling af de basale fysiologiske værdier, der bør ligge til grund for en klinisk vurdering af patienterne [2, 4]. Ethvert ønske om forandring i personalets rutiner og arbejdsmetoder bør følges op med en målrettet plan for implementering, og det er måske den del af processen, der er undervurderet.

Sestoft & Rhode [5] rapporterer i dette nummer af Ugeskrift for Læger om erfaringerne fra implementering af et observationssystem til opsporing og håndtering af kritisk syge patienter. Der anvendes en metodisk tilgang til forandringsprocessen, og projektet er forankret i både hospitalsledelsen og afdelingsledelserne. Parallelt er der udarbejdet kliniske retningslinjer, et observationsskema og et uddannelsesprogram. Forfatterne forventer, at tidlig opsporing af kritisk sygdom kan optimeres, og antallet af utilsigtede hændelse kan reduceres. Det bliver spændende at følge, om denne model kan sikre, at patienterne får gavn af interventionen. Indførelsen af nye systemer og algoritmer for behandling af kritisk syge patienter berører store personalegrupper og falder tidsmæssigt sammen med akkreditering og sammenlægning af sygehuse og afdelinger. Skal personalet observere, dokumentere og agere på en ny måde i forhold til patienterne, kræver det en klar plan for implementerings- og konsolideringsprocessen, og forandringen er først implementeret, når den er kendt og accepteret af hele personalet.

I fremtidig forskning og kvalitetsarbejde kan man nå langt ved at have mere fokus på implementering og konsolidering, og derved hjælpe sundhedspersonalet til at tilbyde den bedst mulige behandling til patienterne.

Korrespondance: Lone Fuhrmann, Anæstesiologisk Afdeling, Herlev Hospital, Herlev Ringvej 75, 2730 Herlev. E-mail: fuhrmann@dadlnet.dk Interessekonflikter: ingen