Status for organtransplantation i Danmark

I dette nummer af Ugeskriftet præsenteres transplantations-aktiviteten i Danmark, som den fremstår i dag, 13 år efter loven om det supplerende hjernedødskriterium for organ- donorer blev vedtaget. Den oprindelige politiske modstand mod organtransplantation, som blandt andet kendetegnedes ved, at den daværende sundhedsminister i perioden før lovens indførelse nedlagde forbud mod anvendelse af offentlige midler til indøvelse af de operative transplantationsprocedurer på grise, er nu afløst af et velbegrundet behandlingskrav fra de respektive patientgrupper. Denne forventning om en tidssvarende behandling ved behov har dog endnu ikke foranlediget et tilsvarende øget antal organdonationer, selv om der er et stigende antal tilmeldinger til donorregistret i forbindelse med de løbende mediekampagner. Organdonormanglen, som er global, søges afhjulpet ved en tiltagende hyppig anvendelse af nyrer og leversegmenter fra levende donorer. Dette er imidlertid ikke ganske problemfrit. Som omtalt i oversigtsartiklen i dette nummer af Ugeskriftet, er der potentielle etiske problemer af forskellig art.

Organisationen af organtransplantation i Danmark synes indtil videre at være uberørt af tidens mantra inden for kirurgien, den funktionsbærende enhed, som forudsætter et vist antal operationer, for at man kan opretholde et beredskab med en passende rutine og erfaring. Der er stadig i dette land med 5,5 mio. indbyggere fire centre for nyretransplantation og to centre for hjertetransplantation, hvilket vil sige, at der er centre, hvor man foretager færre end 15 operationer af denne type pr. år. Når dette er sagt, må det betones, at de nuværende resultater for overlevelse ikke afspejler manglende rutine. Det er imidlertid sådan, at hvert center har sin venteliste og sit donorområde, hvilket giver mulighed for variationer i udvælgelseskriterier og ventetid mellem landsdelene. Det kan således i visse situationer være mere fordelagtigt at være på venteliste i den ene ende af landet end i den anden, eller sagt på en anden måde, det er ikke altid den patient i landet, som har det største behov for et organ for at overleve, der får et donororgan. For centre med en beskeden aktivitet kan det være vanskeligt at være med i den løbende udvikling med indførelse af nye og teknisk krævende procedurer. Et eksempel kunne være laparoskopisk donornefrektomi.

Den primære overlevelse efter de fleste transplantationsformer er efterhånden ganske høj og er næppe længere det store diskussionsemne. Det problem, der presser sig mest på nu, er den langsigtede graftoverlevelse, som trues af kronisk rejektion, hvad der gælder for især nyrer, lunger og hjerter. For leveren er det ofte recidiv af grundsygdommen, når der er tale om viral hepatitis, men også på langt sigt visse af de autoimmune leversygdomme. Desuden er bivirkningerne ved den immunosuppressive behandling, nefrotoksicitet, hypertension, diabetes, infektion og cancer fortsat et problem ved alle former for organtransplantation, selv om nye behandlingsregimener er undervejs.

Af betydning for resultaterne er naturligvis også patientens tilstand på operationstidspunktet, herunder ledsagesygdom-me, konkurrerende sygdomme og alder. Med det sparsomme antal organer, der er til rådighed, er det næppe rimeligt at udvide indikationsområderne, men snarere at overveje at allokere organerne til de patienter, hvor prognosen for graftens overlevelse er bedst, eller med andre ord, hvor donororganet gør mest nytte.

Tyndtarmstransplantation er fortsat på et stadium, hvor overlevelsen ikke kan konkurrere med resultaterne af parenteral ernæring, som dette praktiseres herhjemme. Andre steder i verden er forholdene således, at transplantation er den eneste mulighed. Kravet skal dog nok melde sig herhjemme, for eksempel hos de sjældne patienter med leversygdom som følge af parenteral ernæring og børn med tarminsufficiens og vanskelig venøs adgang.

Pancreastransplantation blev foretaget herhjemme i perioden 1987-1990, og der er stadig patienter, der har en fungerende graft efter transplantation dengang. Resultaterne var dog gennemgående utilfredsstillende, og interessen aftog overalt i Europa i de følgende år. I USA derimod øgedes antallet af transplantationer, og resultaterne bedredes i takt med anvendelsen af nye immunosuppresive regimener, tekniske forbedringer og ændret patientudvælgelse. Som beskrevet i dagens oversigt er det klart, at denne behandling bør genoptages også i Danmark, som den er blevet det i det øvrige Europa, det må være en opgave for diabetologer og nefrologer at finde de patienter, som skal have dette tilbud.

Transplantationskirurgens drøm om ubegrænset adgang til organer ved xenotransplantation eller transplantation uden immunosuppression ved induktion af tolerans er realistisk set desværre langt ude i fremtiden.

Korrespondance: Preben Kirkegaard , Kirurgisk Afdeling C2122, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.
E-mail: pkir@rh.dk