Stigning i alvorlig bivirkning ved kejsersnit

De var klar.

Huset var gjort rent og Karin Hansen havde pakket sin tandbørste og toiletsager ned i tasken. Hendes mor stod standby til at kunne passe sit barnebarn, når hendes datters anden fødsel gik i gang.

Så Karin Hansen og hendes mand Jan var parate. Undtagen til det, der skete.

Mandag den 14. april 2003 døde deres datter Simone under fødslen. Karin Hansens livmoder bristede, efter hendes fødsel var blevet sat i gang, fordi hun havde for højt blodtryk og tegn på svangerskabsforgiftning.

Karin Hansens fødsel var ikke helt normal. Hun havde tidligere fået kejsersnit, og fødslen var blevet sat i gang med to doser af medicinen Minprostin. Herefter fik parret valget mellem at blive på afdelingen eller tage hjem.

»De spurgte os: hvor vil I helst være? Og så er det klart, at hvis det havde været lige meget hvor vi var, så ville vi da helst være herhjemme i huset. Hvis vi havde vidst, at der var blot den mindste fare, så var vi da ikke taget hjem. Det kunne vi ikke drømme om. Vi anede ikke, at der var den risiko«, siger Jan Hansen i dag, godt to år efter.

Han henviser til, at kvinder med kejsersnit ikke bare har en lille, øget risiko for, at deres livmoder brister under efterfølgende fødsler, men også at risikoen er større, hvis fødslen bliver sat i gang medicinsk.

Karin og Jan Hansens traumatiske oplevelse hører heldigvis til sjældenhederne. Men i takt med at flere og flere kvinder er blevet forløst ved kejsersnit, dukker nu også de komplikationer, som først viser sig på langt sigt, op.

»Vi må se i øjnene, at det er et problem, som vi hyppigere og hyppigere kommer til at stå med, fordi vi laver flere og flere kejsersnit«, siger afdelingslæge Lone Krebs fra H:S Hvidovre Hospital.

Firs kvinder i 2003

Allerede nu er det ved at slå igennem på fødegangene. En særkørsel fra Sundhedsstyrelsen viser, at flere kvinder oplever, at deres livmoder brister under fødslen.

På grund af ændringer i registreringsmetode har det blot været muligt at se tallene fra 1995 til 2003 (Tabel 1). I 1995 kom 47 kvinder ud for, at deres livmoder bristede under fødslen. I 2003 ramte ulykken 80 kvinder. Det svarer til 0,7 promille af samtlige fødende kvinder i 1995, hvilket steg til 1,3 promille i 2003.

Hver femte fødsel sker ved kejsersnit. I 2003 oplevede 11 promille af kvinder med et tidligere kejsersnit, at deres livmoder bristede. Det var 6,7 promille i 1995. Det er en fordobling i perioden. Stigningen forklares med, at når der er flere kejsersnit, kommer der også flere bivirkninger på kort og langt sigt.

Ifølge Lone Krebs skal tallene dog tages med det forbehold, at nogle af indberetningerne omfatter kvinder med truende ruptur, og at der også kan være mindre ændringer i kodepraksis.

Både internationalt og blandt danske fødselslæger er denne sjældne, men meget alvorlige bivirkning kommet på dagsordenen i de senere år. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) nedsatte for et år siden en arbejdsgruppe, der skulle diskutere disse bristninger.

En af arbejdsgruppens deltagere er overlæge Margrethe Møller fra Aalborg Sygehus.

»Vi diskuterer blandt ande, om vi skal sætte fødsler i gang på kvinder, som tidligere har haft et kejsersnit. Vi skal være meget, meget forsigtige med det og holde kvinderne under opsyn. De fleste rupturer er fredelige, og sker de her på hospitalet, kan vi hurtigt operere dem. Men vi oplever cirka én virkelig alvorlig ruptur hvert andet år, og hvis kvinden ikke er hos os, og vi ikke reagerer hurtigt, så dør barnet«, siger hun og fortsætter:

»Vi er bekymrede over alle de kejsersnit, for der er flere komplikationer ved det, både nu og senere. Og selv om det er små tal, så er de der. Men lige i øjeblikket har kvinderne en tyrkertro på, at kejsersnit er det helt rigtige«.

En livmoder kan uventet briste under en helt almindelig fødsel. Men den videnskabelige litteratur peger på, at risikoen blandt andet er langt større for kvinder, som tidligere har født ved kejsersnit. Og at det også kan have betydning, om fødslen er blevet sat i gang medicinsk.

Lone Hvidman understreger, at DSOG tager udviklingen dybt alvorligt.

»Det er klart, at lige netop rupturen gør noget ved os alle sammen, når vi oplever den. Det er en alvorlig komplikation, hvor resultatet er afhængigt af, at organisationen er gearet til at handle hurtigt, og at personalet er uddannet til at se symptomerne«, siger hun.

Hvad skal kvinderne vælge?

Karin Hansen skulle føde vaginalt. Og netop vaginale fødsler efter et kejsersnit har været meget diskuteret i blandt andet USA og England.

I England har den uafhængige organisation National Institute of Clinical Excellence, NICE, undersøgt risikoen for bristninger på livmoderen i en fødsel efter et kejsersnit.

I alt 28 studier viste ingen forskel i risiko med hensyn til om en kvinde med et tidligere kejsersnit valgte vaginal fødsel versus planlagt kejsersnit. Risikoen blev vurderet i 39 studier, og i resten af dem svingede forekomsten af de såkaldte uterusrupturer fra 0/1.000 til 28/1.000 for kvinder, der føder vaginalt efter et kejsersnit, og 0/1.000 til 15/1.000 hvis de fødte ved et planlagt kejsersnit. Eventuelt fordi nogle kvinder havde en »stum« bristning. Et studie viste, at risikoen steg, hvis kvinden havde fået sat sin fødsel i gang sammenlignet med en spontan fødsel, og at risikoen steg hvis medicinen, som blev brugt, var prostaglandin, for eksempel Cytotec eller Minprostin.

I de danske Sandbjerg-guidelines anbefaler fødselslægerne kvinder med tidligere kejsersnit at vente på, at fødslen spontant går i gang. Hvis lægerne efter en vurdering finder indikation for at sætte fødslen i gang, kan prostaglandiner bruges under nøje overvågning.

I de nye retningslinjer vil anbefalingen fremover være, at hvis kvindens livmoder er umoden - som i Karin Hansens tilfælde - og hun tidligere har fået et kejsersnit, bør fødslen foregå ved kejsersnit. Men ellers vil lægerne så vidt muligt anbefale vaginal fødsel.

»Det er svært at være kategorisk omkring hvad man skal anbefale kvinder, der tidligere har haft et kejsersnit, og som skal føde igen. Hvis kvinden ellers er sund og rask og gerne vil føde vaginalt, så vil vi nok generelt anbefale, at det sker vaginalt«, siger Lone Hvidman.

Fik afslag på ansøgning

For andre alvorlige langsigtede bivirkninger ved kejsersnit begynder også at dukke op. En undersøgelse fra The Lancet viser, at hvis en førstegangsfødende får et kejsersnit, har hun dobbelt så stor risiko for at føde et dødt barn som en kvinde, der føder naturligt. Hyppigheden er 1,1 per 10.000 efter tidligere kejsersnit, mod 0,5 procent per 10.000 efter tidligere vaginal fødsel.

Dertil kommer, at moderkagen i en opereret livmoder i højere grad sætter sig foran eller helt vokser igennem livmodervæggen, hvilket kan være livsfarligt.

For at få belyst de langsigtede konsekvenser af det stigende antal kejsersnit , søgte Lone Krebs penge til en ph.d-stilling til en yngre kollega for at få belyst problematikken omkring kejsersnit.

»Vi har brug for at indhente oplysninger om, hvad tallene egentlig dækker over, hvordan vi skal håndtere det på afdelingerne, og hvordan vi skal rådgive kvinderne. Men jeg fik desværre ikke den støtte, jeg havde søgt om«, siger hun.

Ingen har et overblik over, hvilke afdelinger der beholder kvinder med tidligere kejsersnit, og hvilke der sender dem hjem og under hvilke omstændigheder. På visse af de mindre fødesteder er der ikke en obstetriker eller anæstesiolog til stede hele døgnet til akutte tilfælde, men vedkommende er på tilkaldevagt.

I sin tid blev særkørslen fra Sundhedsstyrelsen sat i værk som følge af et spørgsmål fra en journalist i forbindelse med en debat om igangsættelse med Cytotec. Ifølge Lone Krebs gav en nærmere analyse ikke mistanke om en stigende hyppighed af en bristet livmoder, efter flere fødesteder havde valgt at bruge Cytotec.

Det var medicinen Minprostin, som skulle hjælpe Karin Hansens umodne livmoder i gang med at føde. Og det gjorde den mildest talt også.

Efter at hun og Jan Hansen var kommet hjem til deres husmandssted, der ligger godt seksten kilometer uden for Slagelse, spiste de aftensmad sammen med deres søn og puttede ham. Karin Hansen sad på sengen i soveværelset og så fjernsyn, da hun ved halvtitiden mærkede den første rigtige ve.

»Lige pludselig ...« Karin Hansen knipser med fingrene ... »så kunne jeg mærke en kraftig, kraftig ve, efterfulgt af ... ja, jeg ved ikke hvad. Vi ringede til hospitalet, men ingen jordemoder havde tid til at komme til telefonen, og vi fik at vide, at hun ville ringe tilbage«.

Halvandet minut efter kom den næste ve, og da parret fornemmede, at nu gik det pludselig rigtig stærkt, ville Karin Hansen rejse sig fra sengen for at gå ud til bilen. Men den næste ve var så kraftig, at den slog hende tilbage i sengen. Smerten var så stærk, at hun måtte kravle ud til bilen, og Jan Hansen satte sig bag rattet. Sædvanligvis tager det et kvarter at køre fra huset til hospitalet - inklusive markvej.

»Karin var ved at gå i chok og tæt på at besvime. Hun sagde hele tiden: Vi når det ikke, vi når det ikke«, fortæller han.

Karin Hansen fortsætter:

»Jeg vidste, at der var noget galt. Og lige pludselig sagde jeg: Vi når det ikke«.

Foran døren til skadestuen på Slagelse Sygehus blev Karin Hansen løftet op på en båre og i hast kørt ind på en fødestue. Hjertelyden kunne ikke umiddelbart høres, men ved hjælp af ultralydsscanning så en overlæge hjerteaktivitet. Karin Hansen blev i hast kørt til operation, hvor hun fik et akut kejsersnit.

Udenfor ventede Jan Hansen. Efter cirka en time til halvanden kom en jordemoder og en reservelæge hen til ham og fortalte, at hans datter var død ved fødslen.

»Jeg stortudede. Først efter et godt stykke tid fik jeg spurgt til Karin«, siger han stille.

Parret har klaget til Patientklagenævnet og til Patientforsikringen over behandlingen. Af sidstnævnte har Karin Hansen fået 31.550 kroner i godtgørelse for varige men.

På Slagelse Sygehus' fødeafdeling var der ikke en instruks, der påbød kvinder, som tidligere havde fået kejsersnit, at blive på afdelingen. Patientforsikringen mener ikke, at sygehusets procedurer var i overensstemmelse med bedste specialiststandard, og at personalet burde have beholdt Karin Hansen, efter fødslen var sat i gang. Slagelse Sygehus har nu ændret procedure. Den overlæge, som parret har klaget over, ønsket ikke at udtale sig om sagen.

I de engelske retningslinjer anbefaler NICE, at kvinder, som vil føde vaginalt og som tidligere har fået et kejsersnit, blandt andet bør oplyses om, at de har en højere risiko for bristning på livmoderen og at den stiger, hvis de sættes i gang medicinsk; en risiko der stiger hvis igangsættelsen sker med prostaglandiner.

Karin og Jan Hansen er sikre på, at de ikke blev oplyst om risikoen for bristninger. Endnu er afgørelsen fra Patientskadenævnet ikke kommet. Men parret har via aktindsigt læst parternes indlæg, hvilket har gjort dem vrede.

Af papirerne fremgår, at overlægen ikke husker at have omtalt risikoen for »en til to procent for sprængning af livmoderen, uterusruptur, efter tidligere kejsersnit, uanset igangsættelse eller spontan fødsel og uanset typen af vemiddel«.

Den sagkyndige har vurderet, at overlægen har levet op til den almindelige faglige standard, selv om vedkommende burde have oplyst om risikoen.

»Det bekræfter vores fordomme om, at læger holder hånden over hinanden. Vi ved godt, at det også er hårdt for personalet. Men det er jo trods alt nok sværest for dem, det går ud over. Vi har været meget vrede og kede af det og er det stadig. Det har været ualmindeligt svært for os. Og vi vil altid have Simone med i bagagen«, siger Jan Hansen.

Mere end to år efter Simones død føler parret, at de er kommet videre, fordi Karin Hansen er blevet gravid. Om kort tid skal hun føde igen. Det sker før tid, med planlagt kejsersnit og på H:S Rigshospitalet.

Tabel 1. Udviklingen i antal rupturer 1995-2003.

1995 (i alt 68.888 fødsler):

Antal rupturer uden tidligere kejsersnit uden igangsættelse: 11

Antal rupturer uden tidligere kejsersnit med igangsættelse: 1

Antal rupturer med tidligere kejsersnit uden igangsættelse: 27

Antal rupturer med tidligere kejsersnit med igangsættelse: 8

Antal rupturer i alt: 47

2003 (i alt 63.557 fødsler)

Antal rupturer uden tidligere kejsersnit uden igangsættelse:14

Antal rupturer uden tidligere kejsersnit med igangsættelse: 5

Antal rupturer med tidligere kejsersnit uden igangsættelse: 55

Antal rupturer med tidligere kejsersnit med igangsættelse: 6

Antal rupturer i alt: 80

Kilde: Sundhedsstyrelsen