Stolt står den danske sololæge – men snart ikke helt alene

De er populære – i hvert fald hos patienterne. Men solopraksis er også fra tid til anden udskældte; de beskyldes bl.a. for at mangle robusthed og for at spænde ben for udviklingen af en stærkere almen praksis, der kan tage flere af sygehusenes opgaver.

Med en snarlig politisk reform af sundhedsvæsenet er sololægerne atter kommet i søgelyset. Vil de – med deres klejne størrelse – være i stand til at overtage stadigt flere og større opgaver fra sygehusene? Og vil de kunne opfylde de voksende politiske krav om bl.a. bedre tilgængelighed?

Spørger man Søren Brostrøm, seniorrådgiver i WHO, havde han gerne set, at Sundhedsstrukturkommissionen havde taget et mere håndfast livtag med den strukturelle opbygning af almen praksis, funderet på bl.a. mange små lægeklinikker.

I Altingets podcast udtalte han i hvert fald følgende – få dage efter kommissionen havde barslet med sit udspil i juni:

»Når man læser det igennem, synes jeg, at den model, man foreslår, er en lille smule rodet. Det er sådan en overgangsmodel. (…) I den model, der bliver beskrevet, har man så om 10-15 år stadigvæk solopraksis i Danmark, hvor én person ejer sin egen klinik og er sin egen leder? Ja, det tror jeg. Der er måske lidt mindre overenskomst og mere regional ledelse, men det er ikke sådan helt skarpt«, sagde Søren Brostrøm, der tilføjede:

»Jeg har en fornemmelse af, at kommissionen måske ikke helt har turdet tage det fulde skridt, fordi man er bange for at skræmme de praktiserende læger væk«.

Markante ændringer

Men selv om Sundhedsstrukturkommissionen ikke ønsker solopraksis hen, hvor peberet gror på fremtidens sundhedslandkort, så varsler kommissionen en række markante ændringer for de mindste klinikker i Danmark.

Mogens Vestergaard, der har været medlem af kommissionen og selv er kompagnon i et større lægehus, siger indledende:

»Jeg er en stor tilhænger af de små klinikker; de er en styrke for nærheden og lægedækningen ude i de små lokalsamfund, og de har en høj grad af patienttilfredshed, kontinuitet og kvalitet. Det skal man anerkende«.

Men han fortsætter også:

»Jeg tror, at det er for hårdt at være sololæge, hvis man slet ikke har stordriftsfordele. Der vil komme betydeligt flere opgaver i almen praksis i de kommende år, og derfor er alle klinikker nødt til at dimensionere sig til at kunne håndtere udfordringen«.

Sundhedsstrukturkommissionen skriver, at det kan blive svært for mindre klinikker at honorere krav om øget tilgængelighed, flere arbejdsopgaver og mere udstyr samt krav om, at opgaverne i almen praksis skal løses tværfagligt mellem læger og andre faggrupper som f.eks. psykologer og fysioterapeuter. Der kan også komme krav i den kommende nationale opgavebeskrivelse, som især mindre praksis kan få svært ved at honorere.

I sit forslag 8 om »udbredelse af netværksorganisering« skriver kommissionen:

»Øgede krav som følge af nationale basisfunktioner og flere og nye opgaver i det almenmedicinske tilbud forventes derfor at medføre en udvikling mod større klinikker med flere lægekapaciteter eller flere klinikker, som samarbejder f.eks. i andelsselskaber«.

Mindre klinikker som solopraksis vil altså ifølge kommissionen kunne overleve strømmen af nye opgaver, hvis de organiserer sig i lokale netværk. Netværksorganisering, der i England kendes som primary care networks, kan sikre, at små klinikker kan opfylde krav og forventninger, som de vanskeligt vil kunne klare på egen hånd. Lidt ligesom 1800-tallets bønder, der gik sammen om at danne f.eks. andelsmejerier.

»Men det skal udvikles på en måde, der kan fungere i hverdagen, og det skal passe til de lokale forhold og være baseret på frivillighed«, siger Mogens Vestergaard.

Opgaver i netværk

Men hvordan kan man konkret forestille sig, at et netværk arbejder? Og hvilke opgaver kan ligge hos fællesskabet i stedet for hos den enkelte læge?

Professor i sundhedsøkonomi Jakob Kjellberg, VIVE, der også har været medlem af Sundhedsstrukturkommissionen, siger:

»Det er op til den enkelte region eller omsorgsregion at opstille nogle servicekrav – og der kan man godt forestille sig, at de vil stille krav, som man i princippet godt kan levere som sololæge, men hvor det vil være vanskeligt«.

Tænker du på krav om, at lægehuset f.eks. skal være åbent til kl. 18 to gange om ugen eller hvad?

»Mange ønsker jo bedre tilgængelighed, så det kan være udvidede åbningstider. Og der kan være ønsker fra regionen eller omsorgsregionen om, at lægerne skal tage mere del i akutberedskabet om aftenen eller sørge for lægedækning på f.eks. bosteder og kommunale akutpladser. Hvis man skal stå på mål for at levere alt det som sololæge – i sin individuelle kontrakt med regionen – så vil det nok stresse folk så meget, at de ikke kan levere på det«.

Jakob Kjellberg forestiller sig, at et netværk kan bestå af f.eks. fem-ti sololæger, der har udpeget en talsperson, som myndigheden kan kontakte med ønsker.

I de kommende år forventer han, at vi vil se en accelererende trend mod færre sololæger. Dels på grund af de øgede opgaver og krav, dels fordi de unge læger ikke ønsker at være sololæger. Det vil ske helt af sig selv.

»Med stor respekt for Søren Brostrøm, så tror jeg, at han lidt misforstår det, vi foreslår, når han tolker det, som om vi har kreeret en overgangsmodel, som skal ændres om få år«, siger Jakob Kjellberg.

»Vi skriver, at det er op til den enkelte region eller omsorgsregion at vurdere, hvilke typer af praksis der er hensigtsmæssige for dem. Det ville da være mærkeligt, hvis vi havde forbudt sololæger, hvis nu regionerne eller de kommende myndigheder gerne vil bevare sololægerne, fordi de spiller en vigtig rolle for lægedækningen og har en stor patienttilfredshed. Men myndigheden kan også vælge at sige, at de ikke mener, at solopraksis er hensigtsmæssig i deres lokale sundhedsstruktur«.

Øget åbningstid er sololægens død

I juni 2018 offentliggjorde den daværende VLAK-regering under ledelse af Lars Løkke Rasmussen (V) udspillet »En læge tæt på dig« med et mål om, at mindst 70% af praksis i 2020 skal være flermandspraksis, mindst 80% i 2025 og mindst 90% i 2030.

Al den tid, PLO-formand Jørgen Skadborg, har været aktiv i lægepolitik, er han med jævne mellemrum stødt ind i diverse politikeres og administratorers modstand mod solopraksis. Det glæder ham, at Sundhedsstrukturkommissionen ikke er hoppet med på den vogn.

»Nogle steder i landet består lægedækningen i, at der er én læge. Og ellers er der ikke nogen. Der bliver meget stor geografisk ulighed i lægehjælp, hvis der ikke er små klinikker ude på landet. Det er det, som folk ikke har forstået, når de bliver ved med at snakke om sololægens død. Og så er patienterne rigtig glade for solopraksis«, siger Jørgen Skadborg.

Sundhedsstrukturkommissionen mener, at det bliver hårdere at være sololæge fremover på grund af nye opgaver og krav. Er du enig med dem i det?

»Der er især én ting, som gør det svært som sololæge. Det er, at arbejdstiden er lig med åbningstiden på 40 timer plus det løse plus lægevagt i tre af landets fem regioner. Så hvis man vil kræve udvidet åbningstid, tvinger man et stort antal sololæger på pension. De orker ikke at arbejde så meget«, siger Jørgen Skadborg.

»Når det gælder krav til udstyr, er jeg ikke så bekymret. Sololæger har lige så meget udstyr som andre læger, men det er dyrere for dem, fordi de ikke kan dele udgiften med andre«.

Jørgen Skadborg siger, at praktiserende læger i gennemsnit arbejder 50 timer om ugen. Hvis man kræver længere åbningstider, vil det især ramme sololæger, fordi læger i kompagniskab bedre kan dække af for hinanden.

»Hvis man ønsker at afskaffe solopraksis, skal man bare stille krav om udvidet åbningstid. Så mister vi rigtig mange læger i løbet af meget kort tid. Øget åbningstid er døden for sololæger«.

Jørgen Skadborg er generelt positiv over for kommissionens forslag om netværksorganisering.

»Det vil være rigtig fint, hvis læger i højere grad går sammen om at hjælpe hinanden i et mere formaliseret samarbejde i et lokalområde. For den sags skyld også hvis der opstår et akut problem med lægedækningen, fordi en læge lukker af den ene eller anden grund. Så kan netværket gå sammen om at sikre, at patienterne stadig kan gå til læge i lokalområdet«.

Meget uddelegering

I januar 2018 overtog Jesper Kolbeck ydernummeret til en solopraksis i Hadsund og opnåede med sin dengang beskedne alder af 31 år status som landets yngste praktiserende læge. Dermed gik den unge læge stik imod mange års tendens, hvor lægerne vender solopraksis ryggen og strømmer ind i kompagniskabets fællesskab.

Jesper Kolbeck gik mod strømmen. Og det var ikke af nød. 

»Jeg har det som blommen i et æg«, siger han.

»Jeg kan godt lide, at det er mig, der bestemmer – for nu at sige det direkte. Det her er ikke en supertanker, der skal vendes, hvis der skal foretages nogle større ændringer. Jeg er min egen chef og skal ikke diskutere ændringer i min praksis på møder med de andre kompagnoner«.

Han holder en kort pause, griner lidt i skægget og siger så:

»Det passer jo slet ikke, det jeg siger, for reelt er det jo mit personale, der bestemmer – haha – men sig det ikke til nogen«.

Og personale har Jesper Kolbeck en del af. To sygeplejersker, hvoraf den ene er gift med lægen, en sekretær og en uddannelseslæge – i øjeblikket har han dog dispensation til at have to.

»Jeg har meget personale af en sololæge at være, og jeg har altid uddelegeret meget. Sygeplejerskerne laver mange af de ting, som det før kun var læger, der tog sig af: infektioner, graviditets- og børneundersøgelser. Det fungerer så godt«.

Derfor er han da heller ikke så urolig ved udsigten til udflytning af flere opgaver fra sygehusene.

»Solopraksis er fleksibel. Der er ikke noget, jeg vil udelukke up front, for vi kan organisere os ud af det meste. Jeg har en rigtig velfungerende vagt- og feriering med en anden sololæge, og så har jeg et tomt lokale med plads til en ansat mere, hvis det skulle være«, lyder det fra Jesper Kolbeck.

Men han er også lidt forbeholden. For det er de færreste yngre praktiserende læger, der ligefrem stiler efter 60 timers arbejdsuger. Tendensen går i langt højere grad i retning af flere fridage, tid til familien og mere ,normale’ arbejdstider.

»Det er en af årsagerne til, at folk vælger det her speciale. De vil ikke arbejde på skæve tidspunkter og have mange vagter. Der er ikke mange, der har ambitioner om at blive på arbejde til kl. 20 – i hvert fald ikke mig«.

Lidt fluffy

Jesper Kolbeck har fulgt med i debatten efter lanceringen af Sundhedsstrukturkommissionens rapport og har også læst de afsnit i rapporten, der særligt vedrører de mindre almene lægeklinikker.

Politikere og organisationer efterspørger ofte øget tilgængelighed i almen praksis, og det adresserer rapporten også. Men det er ikke eksemplificeret, hvad der forstås med bedre tilgængelighed – om det f.eks. er udvidet åbningstid.

Kan du udvide åbningstiden?

… pause …

»Du kan godt høre, at jeg ikke har lyst, ik? Organisatorisk tror jeg dog godt, at vi kan finde ud af det i vores vagt- og feriering, hvis det bliver nødvendigt«, siger Jesper Kolbeck.

»Men hvad er det, de vil opnå med øget tilgængelighed? Det står ikke klart for mig. Og det giver i hvert fald ikke mere lighed i sundhed. Vi er her for de udsatte, og de kan godt komme i vores åbningstid. De ringer bare ikke – og det er det, der er problemet. Folk på arbejdsmarkedet kan have svært ved at komme i åbningstiden, men det problem har vi i stort omfang løst med videokonsultationer, og hvis de er nødt til at møde op, skal de nok få det organiseret. For de henvender sig nemlig«.

Og så er der det med pengene. Sidste år overskred de praktiserende læger økonomiloftet og blev straffet økonomisk for at have arbejdet for meget. Hvis almen praksis skal overtage endnu flere opgaver fra regionerne, skal det kunne ses på bundlinjen, lyder den klare melding fra Hadsund.

»Alt har en pris. Der skal følge penge med. Jeg beklager, men det er altså sådan, jeg ser på det«.

Hvad synes du om forslaget om, at I skal gå sammen i formaliserede netværksorganisationer, som så kan byde ind på konkrete opgaver, som I kan have svært ved at løse alene?

»Ja, hvad tænker jeg egentlig om det? Jeg synes, det lyder lidt fluffy, og jeg savner et mere konkret bud på, hvad det er, vi skal løse i fællesskab. Hvis vi nu tager de kommunale akutpladser, synes jeg egentlig, at det allerede fungerer fint. Hos os er akutpladserne i Hobro, og det er lidt for langt væk for mig. Så hvis jeg har patienter liggende der, kan vi bruge videokonsultationer, som personalet i Hobro så står for. Hvis der er behov for fysisk besøg, har vi et rigtig godt samarbejde med kollegerne i Hobro, der som oftest vil stå for det – det er reguleret i overenskomstens ,stedlig læge’-ordning«, siger Jesper Kolbeck.

Han tilføjer:

»Jeg må sige, at jeg har faktisk lidt svært ved at se, hvad det er for et problem, der skal løses«.