Mens formand for Kræftens Bekæmpelse, Frede Olesen, afviser et prioriteringsinstitut, stiger medicinudgifterne til hospitalerne så meget, at Danmark er nødt til at etablere et prioriteringsinstitut på linie med andre lande, siger sundhedsøkonom Jakob Kjellberg.
Selv om udgifterne til sygehusmedicin er steget i de seneste år, og det bl.a. skyldes nye og dyre kræftlægemidler, mener Frede Olesen, formand for Kræftens Bekæmpelse, ikke, at et dansk prioriteringsinstitut vil løse problemet.
»Et prioriteringsinstitut løser ikke problemet, for i sidste ende handler det om et værdivalg, som kun politikerne kan tage. Det er et politisk valg, om et præparat er for dyrt. Ingen politikere vil bede en læge om at stille sig hen til sengekanten og sige til patienten, at vi ikke har råd til behandling af dig. Heldigvis. Det er en helt absurd tanke, at et teknokratinstitut skulle kunne pålægge en læge at sige til en dødssyg: »Jeg ville gerne behandle, men jeg må ikke«. Teknokrater kan lave gode beslutningsoplæg, og det gør Sundhedsstyrelsen og andre allerede, og det ser jeg gerne styrket. Men om et præparat er så dyrt, at man ikke vil behandle patienter, er et politisk værdivalg«, siger Frede Olesen.
Når vi mangler penge skal vi se efter steder, hvor vi kan gøre tingene bedre og mere smart. Men i den diskussion skal vi ikke tage de allersvageste patienter som gidsel. Vi må droppe den våde drøm om at løse dette problem ved nogle teknokratiske løsninger. Frede Olesen, formand for Kræftens Bekæmpelse
Han afviser argumentet med, at andre lande som eksempelvis Norge og England har løst problemerne med stigende medicinudgifter med et prioriteringsråd. Ifølge Frede Olesen har man i det norske system ingen reelle handlemuligheder, for når man forsøger at blokere et lægemiddel på grund af prisen, løber man ind i den politiske mur, fordi ingen politikere vil afvise præparater til patienter i alvorlig nød.
»Det er et udtryk for, at nordmændene reelt – lige som os – ikke vil denne form for prioritering«, siger Frede Olesen, der også påpeger, at NICE i virkelighedens verden heller ikke har kunnet, selv om NICE laver gode beslutningsoplæg.
»Da NICE begyndte at afvise ny medicin til alvorligt syge på grund af prisen, tog de rige englændere blot på privathospital eller til udlandet for at få medicinen. Det blev politisk uholdbart, derfor blev der oprettet en særlig fond ved siden af NICE. Den fond kunne man så søge, hvis NICE havde afvist et præparat. Det er totalt absurd, og viser, at det altid ender med et politisk valg«, siger han.
Uacceptabel form for aldersbestemt diskrimination
I det seneste nummer af Ugeskrift for Læger stillede Inge Marie Svane, professor og overlæge på Onkologisk Afdeling på Herlev Sygehus spørgsmålstegn ved, om det er rigtigt at tilbyde en 90-årig medicin til 600.000 kr. (Ugeskr Læger 2015;177:214-7). Men den form for prioritering er helt ved siden af, mener Frede Olesen.
»Med al respekt for hende, er hendes tanker om en aldersgrænse en fuldstændigt uacceptabelt form for økonomisk aldersbestemt diskrimination. Hvis den ældre ikke skal have behandlingen, skal det bero på en samtale mellem læge og patient i nuet. Det valg skal ikke foretages af en teknokratinstitution«, siger Frede Olesen og fortsætter:
»Men jeg vil gerne rejse debatten om, hvorvidt vi som læger tager snakken om at stoppe behandlingen på det rette tidspunkt. Men forudsætningen for den trygge samtale er, at patienten aldrig må have mistanke om, at den svære samtale er styret af økonomi. Den skal styres af tryghed, og den tryghed kan let sættes over styr«, siger han.
Formanden for landets største patientforening mener, at der aldrig bliver sat spørgsmålstegn ved en kræftbehandlings pris, når behandlingen virkelig har en effekt. Og det er til den gruppe, at langt det meste dyre medicin bruges, understreger han.
»Der bliver altid talt om de allersvageste terminale patienter eller de ældste patienter. Og så taler vi altså om et meget lille beløb i det store billede. Der står jeg knivskarp på min holdning om, at vi ikke må blive så fattigt et samfund, at vi ikke har råd til det. Især når vi samtidig ser et sygehusvæsen, hvor der stadig er enorme muligheder for at effektivisere. Vi kan ikke med et bureaukratisk lag som et prioriteringsinstitut komme uden om det væsentlige, at det i sidste ende altid er et politisk værdivalg, hvad vi vil. Når vi mangler penge, skal vi se efter steder, hvor vi kan gøre tingene bedre og mere smart. Men i den diskussion skal vi ikke tage de allersvageste patienter som gidsel. Vi må droppe den våde drøm om at løse dette problem ved nogle teknokratiske løsninger. Og jeg glæder mig over, at vi har politikere, der træffer det rigtige valg«, siger Frede Olesen.
Mere aktuelt end nogensinde
Men de seneste års store vækst i udgifterne til sygehusmedicin og udsigten til endnu større udgifter i år er det nødvendigt, at Danmark etablerer et prioriteringsinstitut, siger Jakob Kjellberg, sundhedsøkonom og professor ved KORA, Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning.
»De seneste års stigninger i sygehusmedicin har ikke været problematiske, fordi medicinen til primærsektoren tilsvarende er faldet. Men det fald er bremset samtidig med, at stigningen stadig fortsætter for sygehusmedicin, og så har vi balladen. Behovet for et prioriteringsinstitut er mere aktuelt end nogensinde«, siger Jakob Kjellberg.
Det nok mest kendte prioriteringsinstitut er det engelske NICE, men også Norge, Sverige, Tyskland og de fleste andre europæiske lande har forskellige former for prioriteringsinstitutter. Danmark er ifølge Jakob Kjellberg faktisk et af de eneste lande i Europa, som ikke har et prioriteringsinstitut.
»Alle steder handler det om at prioritere ud fra, hvad medicinen koster i forhold effekten. De er indrettet forskelligt efter, hvilken type sundhedsvæsen landet har, men dybest set handler det om det samme«, siger han.
Ifølge sundhedsøkonomen betaler lande med et prioriteringsinstitut reelt lavere priser for medicinen end markedsprisen, men problemet er, at aftalerne ikke er offentlige, og dermed kan det ikke dokumenteres.
»Det foregår typisk ved, at landet siger nej til et produkt, og efter et stykke tid sætter landet så en grænse for, hvor dyr medicinen må være. Og så bliver der lavet en prisaftale eller en mængderabat med producenten. Men ingen ud over producenten og landet ved, hvad der er reelt er betalt for medicinen. Derved opretholder producenten listeprisen, og så kan de sige til andre lande, at det er prisen. For hvis andre lande kendte den lavere pris, ville de selvfølgelig henvise til den pris«, siger Jakob Kjellberg.
Lad KRIS få flere muskler
Han mener, at man kunne etablere et dansk prioriteringsinstitut ved at tildele det nuværende KRIS – Koordineringsrådet for ibrugtagning af sygehusmedicin – en ekstra, men vigtig opgave: at vurdere, om prisen står i rimeligt forhold til den behandlingsmæssige effekt.
»Med et institut bliver det også legitimt at tale om prioritering. Nogle gange et det for en læge lettere at give en behandling end at sige, at der ikke er mere at gøre. Selv hvis behandlingen ikke er designet til en terminal patient, kan det godt være, at lægen ordinerer det, fordi det er muligt. Men hvis man taler mere om prioritering, er det legitimt at sige, at vi fravælger noget. I dag er den prioritering meget lagt på lægens skuldre«, siger Jakob Kjelleberg.
Han har flere gange tidligere argumenteret for et prioriteringsinstitut, men politikerne har aldrig været vilde med idéen. Og det kan skyldes, at kræftsagen fylder forholdsmæssigt meget i Danmark.
»Og da mange af de dyre produkter er kræftpræparater, handler det også om, at det politisk set er vanskeligt at sige nej til kræftbehandlinger«, siger Jakob Kjellberg.
