Socialdemokraternes formand vil gå til valg på at oprette nærhospitaler rundt omkring i landet. Vi har stillet en række spørgsmål om det nære sundhedsvæsen til sundhedsøkonomen Kjeld Møller Pedersen.
Hvad tænker du, når du hører ordet nærhospital?
”Jeg tænker, at nogen åbenbart synes, at vi skal genoplive de små hospitaler, som vi har nedlagt. Og når jeg hører ordet hospital, forbinder jeg det med senge. Og så tænker jeg, det kan man ikke mene!”
Hvorfor ikke?
”Fordi hvis der er senge, så skal der være læger til at passe dem. Og lægerne har travlt på de almindelige sygehuse. Hvis der skulle foregå småkirurgi på et sådan nærhospital, skulle kirurgerne nødvendigvis komme fra et større hospital, for der ville ikke være nok aktivitet til at holde en kirurg beskæftiget. Og jeg kan ikke forestille mig, at det er de praktiserende læger, der skal passe patienterne.”
Men hvis nu nærhospitalerne alene var til de ældre og kronikere kunne de praktiserende læger så ikke passe dem?
”De praktiserende læger, som der er mangel på – vil de det? Næppe. Jeg mener heller ikke, at det er det, de skal bruge deres tid på.”
Men det handler vel om en gruppe af patienter, der ellers ville være indlagt på et akuthospital, formentligt længere væk, og som måske blot har brug for at blive rettet lidt op?
” Det er lidt misvisende, når man siger, at der er mange indlæggelser, der kunne undgås. Vi har nu i ti år forsøgt det. Der er lavet sundhedsaftaler mellem sygehus og kommuner, der er postet penge i det, og kommunerne har oprettet akutpladser og akutteams. Jeg sidder netop og analyserer på de data, vi har, om de tiltag og resultatet er: Der er ikke flyttet indlæggelser. Vi kan ikke se, at det har gjort en forskel. Heller ikke den kommunale medfinansiering, som skulle give kommunerne incitament til at gøre noget ved det, har flyttet et komma.
Jeg har svært ved at forstå, hvad der får nogen til at tro, at der kan gøres noget afgørende ved det.”
Hvad med akutpladserne, som de fleste kommuner har oprettet, bliver de ikke brugt?
”I de fleste kommuner er akutpladserne samlet et sted og det betyder i geografisk vidtstrakte kommuner, at der for de fleste patienter vil være langt til dem. Og man skal desuden selv betale transporten til og fra. Jeg tror, at det med nærhed, er et velklingende begreb, som alle er enig om er godt – ligesom med fred. Men kan det lade sig gøre?”
Men du er vel enig i, at der findes et antal undgåelige indlæggelser?
”Både ja og nej. Der har været tal fremme om, at de koster 4-8 mia kroner om året. Men det er et spørgsmål om definitioner. Og jeg vil også minde om, at det er den praktiserende læge, der afgør, om en patient skal indlægges. Prøv at forestil dig, at klokken er et om natten og den praktiserende læge står hjemme hos en patient, en ældre, konfus kvinde. Vil lægen så ringe efter en taxa og få patienten kørt til en akutplads i kommunen eller være mere tryg ved at sende hende til akutsygehuset, hvor hun vil være udredt inden for 24 timer? Jeg tror det sidste.”
Mener du, at der ikke vil nogen særlig stor gruppe, der kan have glæde af akutpladser eller eventuelle nærhospitaler?
”Det har der ikke været indtil nu. Der er akutpladser i næsten alle kommuner, men kun få og de er samlet ét sted. Det lægelige ansvar er bøvlet. Ifølge Sundhedsstyrelsens retningslinjer er det sådan, at hvis patienten er henvist af en praktiserende læge, har denne læge ansvaret. Men der kan være langt at køre, hvis den henvisende læge og akutpladsen ligger i hver sin ende af kommunen. Hvor meget ansvar ligger der i det? Hvis akutpladserne bruges til aflastning, hvilket de gør nogen steder efter udskrivning, er det sygehuslægerne, der har det lægelige ansvar. Og hvordan skal det håndteres?”
Den store udfordring er, hvordan man organiserer det. For der er stor forskel på kommunestørrelser – de store kan løfte mere end de små, som ikke har et underlag til at lave en god akutordning Kjeld Møller Pedersen, sundhedsøkonom, professor.
Men betyder det, du siger, ikke netop, at der skal ryddes op – fx i form af en strukturreform?
”Nej. Eller jo. Sagen er, at denne type af problemer ikke ændres ved strukturændringer og opgaveflytninger. Der er brug for klare retningslinjer for det lægelige ansvar. Men den store udfordring er, hvordan man organiserer det. For der er stor forskel på kommunestørrelser – de store kan løfte mere end de små, som ikke har et underlag til at lave en god akutordning.”
Hvordan bygger man en god sundhedsordning i kommunerne? For det er vel det man skal?
”Nej. Det skal man ikke. Ikke hvis det betyder nærhospitaler. De skal ikke begynde at ansætte behandlende læger, for så får vi et to-delt sundhedsvæsen.”
Hvorfor skal kommunerne ikke ansætte nogle læger?
”Fordi vi skal passe på ikke at sprede vores behandlende læger. Hvis kommunerne skulle ansætte nogle læger, så skulle det måske være geriatere, som de så skulle konkurrere med sygehusene om. Men geriaterne gør størst gavn på sygehusene. Der er ikke nok at lave for en geriater i en kommune med 40.000 indbyggere. Omkring en trediedel af kommunerne er for små til det. Der er virkelig brug for en seriøs diskussion af det hele. Det håber jeg, vil komme.”
Hvad er du i tvivl om?
”Hvor meget kommunerne kan løfte. Hvor mange forebyggelige indlæggelser, de kan forebygge. Det kan kommunerne ikke gøre alene. De skal have et bedre samarbejde med de praktiserende læger og vice versa. Jeg håber, at regeringen vil sætte i gang med forsøg med klynger bestående af sygehus, almen praksis og kommuner. Der skal være et fælles budget og en fagprofessionel ledelse, fx en erfaren hjemmehjælper, en praktiserende læge og en sygehusperson, fx en lægelig direktør, alle med dyb indsigt i det samlede sundhedsvæsen.”
Sådan som du, Frede Olesen og Leif Vestergaard beskrev i en kronik (link) i foråret?
Ja.
Men regeringen har vedtaget en ny finansieringsform, nemlig nærhedsfinansiering, som belønner tiltag, der skaber nærhed og sammenhæng i sundhedsvæsenet. Den vil vel give både kommuner og sygehuse de fornødne incitamenter?
”Herre Jeremini! Nu har vi haft kommunal medfinansiering siden 2007, hvor kommunerne har betalt, hver gang en borger er blevet indlagt, eller har brugt praktiserende læge eller ambulante ydelser. Det gjorde man for at give kommunerne incitament til at overveje, om de selv kunne lave noget, der kunne erstatte regionale sundhedsydelser. Men ingen analyser har kunnet påvise, at den kommunale medfinansiering påvirker brugen af hospitalerne.”
Men nu er incitamenterne jo også lagt over på sygehusene?
”Jo, men sygehuse kan ikke gøre meget for at forebygge indlæggelser. Nærhedsfinansiering er også blevet sådan en velklingende ting. Men jeg har ikke stor tiltro til, at det vil flytte ret meget. Det er ikke sygehusenes afgørelse, om en patient skal indlægges. Det er den praktiserende læges, der står hjemme hos patienten.”
”Så skal kommunerne i givet fald til at samarbejde med kommunerne. Der har vi allerede sundhedsaftalerne, som er resultat af en dialog mellem sygehuse og kommuner. Men det er svært at se, at det har flyttet noget ifølge evalueringer.”
Den praktiserende læge skal med, mener du?
"Ja – ubetinget. Fordi meget af det, som kommunerne gerne vil - og skal – kræver, at de praktiserende læger bliver inddraget. Vi så fx, at antallet af indlæggelser af ældre fra plejehjemmene først faldt, da man genindførte én fælles plejehjemslæge. Desuden blev rådgivningen om medicinering af plejehjemsbeboerne bedre. Derfor skal kommunerne og de praktiserende læger blive bedre til at finde hinanden.”
Læs også Kjeld Møller Pedersens kronik "Klap lige hesten.." her.
