Sundhedspolitik og sygehusreformer

2002 er først og fremmest overenskomståret. De praktiserende speciallægers nye overenskomst trådte i kraft den 1. april, og det samme gælder for overenskomsterne på det offentlige arbejdsmarked. Overenskomsternes indhold har der været taget stilling til, reelt i FAS' erhvervsforeninger og formelt efterfølgende tiltrådt, senest ved en afstemning for hele KTO-området. Afstemningen blev lidt mere spændende end godt var, men den blev en bekræftelse på, at det er ikke forældet, men yderst relevant, at FAS er ved at opbygge en konfliktfond, som endnu ikke er stor, men den vokser dog hele tiden.

Overenskomsterne indeholder en række bestemmelser, hvis gennemførelse har præget arbejdet i FAS og i erhvervsforeningerne i 2002 og fortsat vil gøre det.

Overlægernes og sygehuslægernes overgang til Ny Løn pr. 1. april 2003 har udløst meget grundige overvejelser om, hvordan en decentral og individuel forhandlingskompetence skal organiseres. Den endelige løsning er ikke fundet, men læren fra kommunallægernes situation er, at FAS ikke centralt kan varetage de individuelle forhandlinger. For amterne viser en rundspørge, at også nogle amter delegerer langt ud f.eks. til funktionsbærende enhed eller afdeling. Der er mange overvejelser, der skal indgå, herunder også, at FAS' medlemmer systematisk kan blive modparter ved de lokale lønforhandlinger.

Sundhedspolitikken

Regeringens løfte om maksimalt 2 måneders ventetid for sygehusbehandling og om tilførsel af 1,5 mia. kr. har på godt og ondt sat sit præg på sundhedssektoren i 2002. Det er godt, at patienterne får forbedret deres rettigheder, at sygehusene får tilført flere penge, og at man mange steder har fjernet arbejdsgivernes modvilje, når det gælder om at betale lægerne for merarbejde. Men det er ikke godt, at pengene har været øremærkede til nogle grupper patienter, mens store grupper har været uden for den politiske bevågenhed - især de ældre medicinske patienter. Den nye finanslov gør det ikke lettere. Der er ikke brug for »stop and go«-politik.

Sommeren og efteråret har været domineret af lokale debatter om ændringer af sygehusstrukturen. FAS er i nogle tilfælde blevet kontaktet af medlemmer, der ønsker, at FAS skal deltage i debatten og imødegå forslag om lukning eller begrænsning af det lokale sygehus. FAS har som hovedopgave at varetage sine medlemmers indkomst- og arbejdsmæssige interesser, men det betyder ikke, at FAS vil gå imod en ændring af enhver eksisterende arbejdsplads. Vi accepterer, at det er de folkevalgte sygehusejere, der har drifts- og planlægningsansvaret, og det søger vi at påvirke generelt, men sjældent konkret, fordi vore medlemmer lokalt ikke har en fælles interesse i de foreslåede ændringer.

Lægeforeningen, FAYL og FAS har mange gange i løbet af de senere år peget på en begyndende speciallægemangel, der vil vokse i de kommende år. Vi har opfordret sygehusejerne til at begrænse antallet af akutte beredskaber, fordi de for få speciallæger skal anvendes, hvor de er til rådighed for flest mulige patienter og ikke anvendes i beredskaber, hvor lægerne skal sidde og vente på patienterne. Det var argumentet bag anbefalingen af funktionsbærende enheder, og det er baggrunden for, at formanden for FAYL, Erik Jylling, og jeg har skrevet i pressen, at de foreslåede ændringer, som vi kender til, ser ud til at være fornuftige ud fra denne synsvinkel.

Til gengæld har vi også klart markeret, at amtsrådspolitikernes irritation over, at overlæger på lukningstruede sygehuse deltager i debatten på lige fod med andre medarbejdergrupper, må de lære at leve med. Der er behov for en offentlig høring og en debat, når man fremsætter forslag, der har store konsekvenser lokalt, og som betyder lukning af arbejdspladser og deraf følgende stor indflydelse på medar- bejdernes privatøkonomi og familieforhold. Politikernes irritation bunder nok primært i, at de oplever, at overlæger har en større troværdighed i befolkningen, end de selv har.

Til FAS' efterårskonference havde bestyrelsen valgt emnet:

Patientbehandling i praksis kontra sygehuse. Der er nu behov for systematisk at analysere og planlægge samarbejdet mellem sygehusene og speciallægepraksis i lyset af manglen på speciallæger. Der vil fremover også være en vis konkurrence mellem sygehusenes ambulatorier og speciallægepraksis. Det er positivt, fordi det sikrer valgmuligheder for patienterne, men konkurrencen skal foregå på et oplyst og rimeligt grundlag. Som nævnt i dag er der mange gode eksempler herpå, og værktøjerne til en økonomisering af knappe speciallægeressourcer er til stede. I sygesikringsloven og i Overenskomsten om Speciallægehjælp er der planlægningsbestemmelser, der kobler den ambulante virksomhed sammen med antallet af speciallægeydernumre. Amterne kan få faglig rådgivning fra specialerådene og speciallægesamarbejdsudvalgene, hvilket jeg vil opfordre dem til at få. Overenskomsten åbner for en stor fleksibilitet i driften af ydernumrene.

Reformer af sygehusene

Umiddelbart efter den nuværende regerings udnævnelse nedsatte indenrigsministeren et rådgivende udvalg med Kjeld Møller Pedersen som formand. Udvalget består af personligt udpegede medlemmer og har Erik Jylling som medlem. Udvalget skulle i løbet af 100 dage analysere overenskomsterne på sygehusene og pege på eventuelle bestemmelser, der er til hinder for en effektiv arbejdstilrettelæggelse. Det var en måske tilsigtet provokation fra regeringens side at sætte en uafhængig gruppe til at analysere et aftaleområde, som der netop i samme periode blev forhandlet nye overenskomster for.

Udvalgets konklusion var - i alt fald for læger - ikke overraskende, at der i overenskomsterne ikke var aftaler, der umuliggjorde en fleksibel og effektiv arbejdstilrettelæggelse på sygehusene. Endnu en gang blev påstandene herom dementeret - aftalerne for overlæger og yngre læger blev fremhævet som endog meget fleksible - men alligevel skal det nok vise sig, at myterne ikke er aflivet. Men nu har vi fået en konklusion af nyere dato at henvise til.

Jeg mener, at det er på tide, at FAS' medlemmer holder op med at påstå, at kvaliteten i lægers uddannelse forsvandt, da yngre læger gik over på en ny overenskomst i 1981. Den overenskomst er for længst lavet om, og påstanden holder ikke. Et bevis herpå er ikke mindst, at en betragtelig del af FAS' medlemmer er uddannet som speciallæger under netop den overenskomst.

Det rådgivende udvalg er nu i færd med at analysere andre organisationsformer for sygehusene end den, vi har i Danmark, bl.a. den norske model, hvor staten styrer via 5 regionale bestyrelser, og den finske model, hvor kommunerne i fællesskab køber sygehusydelserne. Jeg ved ikke, hvad konklusionerne vil blive, men jeg fornemmer, at et gennemgående træk vil være, at det enkelte sygehus får en friere stilling og større handlefrihed i produktionen af sygehusydelser, som så i lighed med nu kan købes af amterne, kommunerne eller staten. Man kan læse af indholdsfortegnelsen for indenrigs- og sundhedsministe rens politik, at han går ind for en adskillelse af »købere«, dvs. politikere, og »sælgere« af sygehusydelser.

Som udgangspunkt har Foreningen af Speciallæger intet at indvende mod en større selvstændighed for det enkelte sygehus, så på forhånd er der i de forlydender, jeg lige har nævnt, ikke noget foruroligende. I Sønderjyllands Amt drøfter man tilsyneladende en total selvstændighed, hvor sygehusene sælges til private virksomheder. I andre amter er det kun et enkelt sygehus, der er til salg. For FAS er ejerforholdet ikke afgørende. Det afgørende er, at sygehuset opretholder en lige og fri adgang for borgerne til sygehusydelser, og at sygehuset fortsat yder sit bidrag til uddannelse og forskning mv. Det eneste, der gør mig utryg i debatten er, at amtsborgmestrene tilsyneladende regner salget af sygehuse, som man indgår kontrakt med, ind som en gevinst i den tomme pengekasse. Mig bekendt er den tankegang, hvor man ignorerer reglerne om, at salgsprisen deponeres, grunden til, at Farums kommuneskatteprocent har sat Danmarksrekord i skattehop, og at den tidligere borgmester er kommet i uføre!

Rapporten fra det rådgivende udvalg skal være input til et nyt udvalg, som har begyndt sit arbejde primo november - Strukturkommissionen. Den skal analysere den amtslige og kommunale inddeling og foreslå ændringer i den struktur og i fordelingen af opgaver og kompetence mellem de tre niveauer. Kommissionen skal være færdig om et år. Enkeltvis har mange politikere - og andre - facitliste for kommissionen. Det viste debatten over sommeren klart, men så vidt jeg kan se, er der ikke på forhånd et politisk flertal for en bestemt løsning, men kun en fornemmelse af, at noget skal der ske! Siden kommunalreformen i 1970 har mange udvalg, arbejdsgrupper og enkeltpersoner fået samme opgave. Ikke engang til FAS' næste repræsentantskabsmøde kan vi være sikre på en afklaring af, »om noget vil ske!« Det er vigtigt for arbejdsmiljøet og engagementet, at der kommer en afklaring. Undervisningsministeren har gennem en række år holdt sommermøder på Sorø Akademi, hvor man har samlet en større flok særligt indbudte for at deltage i en grundlæggende diskussion af centrale emner på uddannelsesområdet. Sundhedsministeren har inspireret heraf overvejet at starte noget tilsvarende for sundhedssektoren. Han vil se, om den næste rapport fra det rådgivende udvalg, som jeg netop har omtalt, kunne være anledning til at indkalde til sundhedssektorens »Sorø-møde.« Det møde vil vi gerne inviteres med til.

Den ny speciallægeuddannelse

Dette emne vil være et fast punkt i beretningen fra FAS' bestyrelse og i det hele taget fra alle sider i Lægeforeningen i mange år endnu. Og det er glædeligt, at planlægningen af iværksættelsen og gennemførelsen skrider frem - om end lidt langsommere end forudsat. Det er en enorm reform, hvor mange, mange læger er involveret i planlægningen og forberedelsen, og alle læger vil være engageret i gennemførelsen. Og nøgleordet vil være engagement. Hvis ikke det lykkes at bevare engagementet, vil reformen ikke få de konsekvenser, der er målet. Vi kan savne et overbevisende engagement i Region Øst.

Med så stor en reform er det også vigtigt, at den ikke planlægges som en sovjetisk 5-års-plan. Det er velovervejet, at vi går fra det nuværende system med klausulerede stillinger og uddannelsesprogrammer til målstyring. Det medfører krav til større fleksibilitet hos alle, også hos de myndigheder der skal levere de økonomiske midler, som bliver meget omfattende. Fleksibilitet er ikke umiddelbart, det man forbinder med rammestyring og budgetsikkerhed, så der skal også nytænkning til hos både regering og sygehusejere.

Som understreget på efterårskonferencen vil den voksende speciallægemangel skabe mange problemer de kommende år, ikke mindst for videreuddannelsen. Det er derfor bydende nødvendigt, at al aktivitet i sundhedssektoren udnyttes til videreuddannelse. Sygehusejerne, som er ansvarlige for videreuddannelsen, skal inddrage alle sygehusafdelinger og al aktivitet i speciallægepraksis, fordi et større antal yngre læger skal uddannes til speciallæger på meget kortere tid. Det vil også kræve en stor fleksibilitet fra de yngre lægers side, fordi de enkelte ansættelsesforløb vil kunne omfatte elementer på forskellige geografisk placerede arbejdspladser.

Det skal også understreges, at der i uddannelsesreformen indgår formaliseret forskeruddannelse og etablering af regionale øverum, hvor kliniske færdigheder kan trænes uden brug af patienter f.eks. virtuelt. Planlægningen, iværksættelsen, gennemførelsen og de økonomiske krav udgør en enorm og kompleks udfordring for os alle, men den skal lykkes, hvis vi skal komme helskindet over de næste 10 års problemer. FAS vil arbejde aktivt for, at det lykkes.

Strukturdebatten i Lægeforeningen - lokalt og centralt

På Lægemødet blev det på FAS' initiativ vedtaget, at man frem til næste lægemøde skulle se på muligheder for en bedre interessevaretagelse lokalt. Lægekredsforeningerne har taget opfordringen op og er i gang med at analysere mulighederne for et sekretariatsmæssigt samarbejde. I praksissektoren har både P.L.O. og FAS i overenskomsterne med Sygesikringen aftale om amtslige samarbejdsudvalg, som i de seneste overenskomster har fået større kompetence. FAYL's medlemmer har været på Ny Løn siden april 2000. Det samme har kommunallægerne, og overlægerne går over på Ny Løn i april 2003.

Ny Løn er i princippet individuel løn, og derfor ændres behovet for medlemsstøtte. Det skal være muligt via DADLNET og skriftligt materiale at forberede sig til lønforhandlinger, og en større del af den personlige rådgivning må nødvendigvis finde sted lokalt. Det bliver spændende at se de konklusioner, som lægekredsforeningerne kommer frem til, når de afrapporterer den 1. december.

Lægeforeningens struktur er et stående emne, og hver gang en debat har været gennemført, er der efterladt sårede og faldne på kamppladsen. FAYL's formand har efterlyst en ny debat, og jeg har sammen med formanden for P.L.O., Jørgen Lassen, svaret, at vi er klar.

Men jeg vil gerne understrege, at samarbejdet blandt Lægeforeningen og delforeningerne næppe nogensinde har været bedre. Der holdes uformelle formandsmøder, som er en god forebyggelse af konflikter. Vi holder i fællesskab møder med de sundhedspolitiske ordførere i Folketinget, og vi har meddelt sekretariaterne, at der inden for budgetrammerne ingen begrænsning er for samarbejdet sekretariaterne imellem. Det betyder f.eks. at FAYL og FAS deler ekspertise i arbejdsmiljø, løn- og indkomstenqueter og barselsregler.

Når der alligevel nok vil komme en strukturdebat, skyldes det for det første, at der til stadighed sker forskydning mellem medlemsgrupperne. Vi kan forvente en stærk vækst i uddannelsessøgende læger. I takt med at den nuværende store gruppe af læger i alderen 55-60 år går på pension, vil uddannelsessøgende læger kunne komme til at udgøre flertallet i Lægeforeningen. FAS med den forskelligartede medlemsskare står allerede i samme situation med den store vækst i overlægegruppen. Overlægeforeningen er da også begyndt at analysere den situation.

Vi må også erkende, at vi til stadighed må se på, om det samlede kontingent udnyttes rationelt. Vi har i kontingent til DADL, delforening, erhvervsforening og lægekredsforening den største kontingentbetaling i Norden, og jeg mener personligt, at noget af størrelsen hænger sammen med Lægeforeningens struktur. Men en ny struktur er ikke kun et spørgsmål om penge, men også i høj grad om enkeltgruppers interessevaretagelse.

Lægers arbejdsglæde

Vi har beskæftiget os med emnet på de to seneste lægemøder under diskussionen af lægelig kultur og kollegialitet. Lægeforeningens egen medlemsundersøgelse og Arbejdstilsynets undersøgelse af arbejdsmiljøet bekræfter, at der er problem er. Årsagerne er mange og indgår i en kompleks sammenhæng, men vi er på alle niveauer nødsaget til at beskæftige os med emnet. Det er ikke kun et dansk fænomen. Sidste år blev der publiceret en artikel i British Medical Journal med titlen »Why are doctors so unhappy?« Siden er debatten fortsat i BMJ og også taget op andre steder f.eks. i Sverige.

I debatten på lægemøderne har vi sat fingeren på forholdet mellem læger indbyrdes og peget på forbedringer. DADL har udsendt et oplæg til alle medlemmer og herefter er det op til medlemmerne lokalt at fortsætte debatten og gøre noget ved forholdet. Lægers arbejdsglæde har en direkte sammenhæng med den kvalitet, som patienterne oplever. Lad mig fremhæve en række faktorer, som vil kunne forværre situationen, hvis ikke vi meget bevidst sætter ind:

Arbejdsmiljøet lægerne imellem kan blive forværret gennem en større modsætning mellem en voksende gruppe uddannelsessøgende læger og et faldende antal speciallæger til at undervise dem.

• Arbejdsbelastningen vil for de fastansatte læger blive meget stor, hvis ikke man er meget opmærksom på at indrette sygehusstrukturen og arbejdstilrettelæggelsen efter det faldende antal speciallæger.

• Presset på afdelings- og klinikledelsen er voksende, fordi der lægges flere og flere opgaver ud på de kliniske afdelinger. Der må nu for alvor slås fast, at den ledende læge og klinikchefen ved siden af den kliniske virksomhed skal koncentrere sig om at lede. Til alle de administrative opgaver, som pålægges afdelingen, skal man ansætte administrativt personale til at udføre dette arbejde. I England kan en ledende overlæge klare lederjobbet ved at anvende 1-2 dage pr. uge, fordi der er ansat administrativt personale på afdelingsniveau.

• Selv om overenskomsterne som tidligere nævnt er meget fleksible, kan det blive nødvendigt at lave dem om. Overlægeforeningen har i flere år interesseret sig for den engelske »consultant«-ansættelse, som indeholder en stor fleksibilitet for den enkelte speciallæge.

Hele beretningen kan læses på www.fas.dk eller fås ved henvendelse til sekretariatet på tlf. 35 44 85 00.