Sundhedsstruktur: Finland som forbillede – eller hvad?

Når man skal lave en stor ombygning, henter man eksperthjælp, og man lader sig inspirere – f.eks. af nogle, der har haft gang i samme proces. Og det har Sundhedsstrukturkommissionen da også gjort i sin afrapportering og sine anbefalinger, hvor der nævnes en række eksempler fra lande, vi normalt kan sammenligne os med, som det hedder.

Et af eksemplerne er næsten-nabolandet Finland, og det er ikke så mærkeligt, for finnerne er i gang med en meget omfattende reform af deres sundhedsvæsen, hvor opgaver og ansvar i den grad er blevet flyttet rundt. Reformen, der trådte i kraft 1. januar 2023 og dermed kun er halvandet år gammel, betød oprettelsen af 22 såkaldt velfærdsregioner (samt en særskilt enhed, der omfatter hovedstaden Helsinki og det omgivende Uusimaa-område). De har nu fået ansvaret for driften af både primær- og sekundærsektoren i sundhedsvæsenet. Den opgave lå før reformen i de finske kommuner.

Den nye finske struktur minder med andre ord en del om den opbygning, Sundhedsstrukturkommissionen har foreslået i sin model 1, hvor det samlede sundhedsansvar samles i 8-12 sundhedsregioner styret af folkevalgte ledelser. Modellen får tydelig støtte fra kommissionens egne medlemmer, og den nyder også opbakning fra en række sundhedsfaglige organisationer. Til gengæld møder den en del modvind fra andet hold – forventeligt nok fra bl.a. kommunerne i KL.

Men hvordan er den finske reform endt med den udformning, den har fået, og hvordan går det med at implementere den? Hvad er de hidtidige finske erfaringer, og hvad kan vi lære af dem?

Det har Ugeskrift for Læger spurgt Liina-Kaisa Tynkkynen om. Hun er forskningschef på Terveyden ja Hyvinvoinnin Laitos (THL), det finske institut for sundhed og velfærd – en nogenlunde parallel til danske VIVE. Her har hun gennem en årrække forsket i sundhedsvæsenets struktur og fulgt den finske reformproces tæt.

Og den har været lang, processen. Mere end 15 år tog det, fra de første planer blev skitseret, til den endelige reform blev vedtaget i 2021 og altså trådte i kraft fra 2023.

Ligheder og forskelle

Liina-Kaisa Tynkkynen har læst både kommissoriet og de endelige anbefalinger fra Sundhedsstrukturkommissionen, og der er, siger hun, en række sammenfald i bagtæppet for reformen i Finland og de forhold, der gør sig gældende i Danmark: en demografisk udvikling med en stadigt ældre befolkning og et vedvarende økonomisk og ressourcemæssigt pres på sundhedsvæsenet.

Hun peger også på, at forslaget om 8-12 sundhedsregioner har »relativt meget til fælles med den finske model« – men hun understreger også, at der er den store forskel, at man i Finland også brugte reformen til at flytte socialområdet ud af kommunerne og ind i de 22 nye regioner.

Men Finland kom også fra en meget decentraliseret struktur, når man sammenligner med det aktuelle udgangspunkt i Danmark:

»Da reformarbejdet gik i gang, var ansvaret for driften af sundheds- og socialvæsen spredt på over 300 kommuner, og det betød logisk nok, at nogle af kommunerne var meget små. Faktisk var gennemsnitsstørrelsen på kommunerne 5.000 indbyggere«, fortæller hun.

Kommunerne arbejdede sammen om hospitals- og akutydelser i 20 hospitalsdistrikter, men hver kommune havde sin del af finasieringsansvaret, og der var stor ujævnhed i kvalitet og dækning, og det hele krævede et bureaukratisk apparat.

»Man kan sige, at vores decentrale struktur lignede den, I havde før jeres reform i 2007 (hvor Danmark var opdelt i 271 kommuner, red.), og den betød, at der var store og meget synlige forskelle på organiseringen af sundhedsydelserne og på borgernes adgang til dem.

Og så er der jo stor forskel på demografien og ikke mindst befolkningstætheden i vores to lande. Vi har nogenlunde samme befolkningsantal – lige under 6 millioner – men Finland er næsten otte gange større end Danmark«, konstaterer Liina-Kaisa Tynkkynen.

Det afspejler sig også i opdelingen i de 22 nye regioner: De tre nordligste regioner udgør over halvdelen af det samlede finske areal.

Lang reformrejse

Men hvorfor tog det så 15 år at nå frem til en aftale om reformen? Årsagerne er først og fremmest politisk betingede og afspejler store ideologiske forskelle og et skiftende politisk flertal, forklarer Liina-Kaisa Tynkkynen:

»Hvert parti har sin opfattelse af, hvordan sundhedsvæsenet bør indrettes og – ikke mindst – af hvordan magten skal være fordelt mellem de forskellige sektorer og enheder. Og vi har haft den samme diskussion, I har nu: Hvor mange regioner skal der være, og hvordan skal de finansieres? Hvordan skal balancen være mellem centralisering og decentralisering af opgaverne?«

I første omgang prøvede politikerne at lokke med guleroden i stedet for at svinge pisken:

»Tidligt i reformprocessen prøvede regeringen at give kommunerne incitamenter til at lægge sig sammen for at få større kommuner. Dernæst var det på tale at tvinge til sammenlægninger, så strukturen stadig kunne bygge på det kommunale selvstyre.

Der blev også talt om, hvordan kommunerne kunne samarbejde om en fælles organisering af sundhedsydelserne. Og det skete faktisk i otte regioner, hvor kommunerne og hospitalsdistriktet allerede havde organiseret sundhedsydelserne i en fællesorganisation, der var finansieret af kommunerne.

Først på et senere tidspunkt kom idéen om at danne større regioner. Den daværende regering, ledet af Centerpartiet, ville oprette 18 regioner, men for at få støtte fra koalitionspartierne på højrefløjen introducerede man også fritvalgsordninger og flere private tilbud. Den model viste sig bare at være for kompliceret at få på plads i løbet af valgperioden – bl.a. på grund af partiernes meget store løfter til vælgerne«, fortæller Liina-Kaisa Tynkkynen.

Når de finske regeringer og politikere havde så svært ved at lande en reform, skyldes det også en detalje i landets parlamentariske system. Her sidder en forfatningskomité som en del af parlamentet og tjekker løbende, om lovgivningsarbejdet er i strid med forfatningen. Og det viste sig i flere omgange at stikke en kæp i reformhjulet, og reformarbejdet blev flere gange slået tilbage til start.

»Fordi processen har været politiseret fra dag ét, og der har været så forskellige holdninger hos regering og opposition, har de skiftende regeringer måttet skubbe reformarbejdet foran sig i hele den fireårige valgperiode. Og fire år er ud fra mit perspektiv i forvejen relativt kort tid til at forhandle så stor en reform på plads. Så alt i alt har det betydet, at processen har været startet nærmest helt forfra et par gange«, fortæller Liina-Kaisa Tynkkynen.

Hjælp fra en uventet kant

Men i hus kom reformen endelig i 2021 – nok på grund af både en udbredt træthed af at vente og et vældig synligt behov for, at der skulle ske noget, men også med »hjælp« fra en lidt uventet kant: COVID-19.

Liina-Kaisa Tynkkynen forklarer:

»Der var flere ting, der førte til et gennembrud. For det første havde den daværende regering noget at stå på: Dens forgænger havde allerede introduceret en model med en regional struktur, og en stor del af det forberedende lovarbejde var skitseret. Derfor kunne man handle hurtigere – og med erfaring fra de tidligere forsøg også få et forslag godkendt af forfatningskomitéen.

Og så kom COVID-krisen. Den betød sandsynligvis, at reformen godt nok blev diskuteret til en vis grad i medierne, og at der var nogen politisk debat om sagen, men reformen blev ligesom forberedt under overfladen, mens alle havde fokus på COVID«.

Og selvom COVID-krisen ikke direkte havde indflydelse på den struktur, reformen lagde op til, forsynede den i et vist omfang reformfortalerne med argumenter:

»Med tiden styrkede COVID-krisen tilhængerne af en mere centraliseret model, fordi den viste værdien af at have et større setup i organiseringen af sundhedsydelser. Og allerede før reformen blev vedtaget, havde der været eksempler på, hvordan en række kommuner i en årrække havde arbejdet meget tæt sammen i en integreret struktur, der på mange måder mindede om det, der blev lagt op til i reformen«, fortæller Liina-Kaisa Tynkkynen.

Sammen en række forskerkolleger fra THL undersøgte hun, hvad det var, der mere præcist var bragt i spil i de her nye samarbejdsformer.

»Og når vi spurgte til de styringsredskaber, der var taget i brug, var meldingen fra både lokale, regionale og nationale parter, at det havde været lettere at håndtere krisen med en integration af sundhedsydelser og sociale indsatser«.

Og så var det også bare en længsel efter, at der snart skete noget – både fra politisk hold og blandt de sundhedsfaglige – som til slut banede vejen for reformen:

»Alle i sundhedsvæsenet havde ventet så længe på reformen under en stribe regeringer, og det var svært at lave udviklingsarbejde, når man ikke vidste, hvad der var i vente. Nogle ting blev sat på standby, og til sidst havde mange af de faglige organisationer det sådan, at de slet ikke gad vente længere, for reformen kom måske aldrig. På den led var det en lettelse, at der endelig skete noget. Nu var strukturen på plads, nu var der en retning at arbejde i og et mål at udvikle henimod. Og så havde COVID-krisen jo lige vist, at nye arbejdsgange og nye måder at organisere på faktisk var mulige«, siger Liina-Kaisa Tynkkynen.

Dårlig timing

Men her er så et paradoks: Samtidig med at COVID-krisen havde boostet argumenterne for en central struktur og havde været med til at bane vejen for reformen, var den – ligesom i Danmark – også en barsk omgang for sundhedsvæsenet og alle dets ansatte. Og det har smittet af på reformens opstart.

Desuden er der en række andre »mere eller mindre forudsigelige aspekter af en reform i denne størrelse«, der har gjort det til en svær fødsel, påpeger THL-forskeren: en uheldig kombination af en global økonomisk situation, manglende opmærksomhed på behovet for finansiering af reformarbejdet og nogle måske for høje forventninger til, hvor hurtigt den kan implementeres.

»På den led er timingen af reformen ganske uheldig. Den kom lige på bagkanten af COVID-krisen og ramte lige ned i det efterslæb, der prægede sundhedsvæsenet med ventelister, udsatte behandlinger og en stigende efterspørgsel efter ydelser. Og personalet var over én kam – ligesom jeg formoder, det var tilfældet i Danmark – ganske udmattet oven på en flerårig krisetilstand – og nu skulle de så i gang med en stor reform«, konstaterer Liina-Kaisa Tynkkynen.

Og apropos dårlig timing: Den forrige finske sundhedsreform, der i starten af 1990’erne uddelegerede ansvaret for sundhedsområdet til kommunerne, kolliderede i sin tid med en af de største økonomiske kriser i Finlands historie.

Aktuelt betyder den økonomiske krise udløst af krigen i Ukraine store ekstra udgifter for det finske sundhedsvæsen generelt. Inflationen har sendt priserne i vejret for både medicinsk udstyr, bygge- og anlægsarbejder, logistik og outsourcede opgaver. Og ved de overenskomstforhandlinger, der fandt sted lige før reformens ikrafttræden, blev der givet markante lønstigninger til alle personalegrupper i sundhedsvæsenet – og ikke mindst læger og sygeplejersker.

Lagt sammen med en ikke helt implementeret finansieringsmodel har det givet den halvandet år gamle reform en famlende start, fortæller Liina-Kaisa Tynkkynen.

Bøvl med finansieringen

Problemerne med finansieringsmodellen er »en smule komplicerede«, siger hun og giver den korte version:

Finansieringsmodellen er indført parallelt med selve reformen af sundhedsstrukturen, så de 22 nye regioner finansieres af staten efter en særlig udregningsmodel. Men denne model vil ikke være fuldt indført før 2030. I overgangsperioden fra 2023 til 2030 vil de nye regioner derfor blive tildelt ekstra bevillinger, så det svarer til, hvad de vil få i 2030.

Men der er et stort men:

»Finansieringsmodellen tager ikke fuldt højde for pris- og lønstigninger og andre stigende udgifter. Finansieringen for det første år byggede på de sundheds- og socialudgifter, kommunerne i den pågældende region tilsammen havde haft. Men det har alle steder vist sig at være utilstrækkeligt.

Resultatet er blevet, at de nye regioner kører med store underskud. I sidste ende kommer staten selvfølgelig til at dække dem ind for at sikre, at der er de nødvendige social- og sundhedstilbud, men regeringen tøver med ekstrabevillingerne. Finansieringsmodellen er nemlig baseret på et incitament til, at regionerne skal arbejde med det budget, de nu har«, forklarer Liina-Kaisa Tynkkynen.

Af reformlovgivningen fremgår det, at regionerne skal have balance i regnskab og budgetter i 2026, så de har altså en relativt kort periode til at få styr på økonomien – og det har ført til relativt store nedskæringer, fortsætte hun.

»Den største bekymring i øjeblikket er, at regionerne bliver nødt til at skære ret drastisk på primærsektoren og almen praksis. Den kan ende med i høj grad at blive centraliseret i byerne og efterlade landområder uden egne sundhedshuse.

Nogle regioner arbejder med planer om mobile tjenester med pop up-klinikker i busser eller lignende. Og regionerne investerer stort i digitale løsninger, men ingen ved rigtigt, om de skal eller kan afløse de hidtidige ydelser«, konstaterer Liina-Kaisa Tynkkynen.

Det store pres på regionerne er bekymrende, og der er grund til at råbe vagt i gevær, mener hun.

»Det har allerede ført til en ret højtråbende offentlig og politisk diskurs i medierne om, at reformen er en katastrofe, og at alt er gået galt. Men som nævnt mener jeg som forsker, at man skal give det noget tid. Det er alt for tidligt at sige, om det nye system virker – vi er stadig på et tidligt stadie i reformprocessen.

Men det er da klart, at tingene bliver tunge at danse med, når finansieringen er utilstrækkelig. Det har i sig selv givet reformen en svær start. De nye regioner er så at sige kommet til verden midt i en malstrøm«, siger Liina-Kaisa Tynkkynen – og medgiver, at det er en svær situation, når de offentlige finanser i Finland er under så stort et pres, som de er i øjeblikket, hvor landet kæmper med en høj statsgæld.

Penge, tid og tålmodighed

På spørgsmålet om, hvad hendes råd til de danske politikere og beslutningstagere forud for reformforhandlingerne er, understreger Liina-Kaisa Tynkkynen da også behovet for at sikre tid, ekspertise og tilstrækkelige økonomiske ressourcer over tid.

Hun er selv »på ingen måde overrasket over det midlertidige kaos«, der er i Finland.

»Men ja, det kræver stor opmærksomhed på finansieringen. Der skal være en erkendelse af, at en reform af den kaliber kræver investeringer – af relativt store summer og af tilstrækkelig tid – som man skal være klar til at foretage. Og så skal man vide, at det tager tid, hvis man skal lykkedes med succesfuldt at gennemføre en reform. Det sker ikke på et år eller to – de virkelige effekter slår først igennem efter måske fem år. Det er jo ikke bare en reform af strukturer og finansiering – det er store kulturændringer, vi taler om«, påpeger Liina-Kaisa Tynkkynen.

I det lys er det store pres på de nye regioner i Finland ikke et godt tegn – det gør det i sig selv mindre realistisk at komme i mål, for det levner ikke nok plads til at udvikle de nye modeller og skabe de nye løsninger, som den ny integrerede struktur ellers netop skulle skabe rum for, mener hun.

»Men jeg skulle mene, at Danmark står et bedre sted. Alt kan selvfølgelig ske, men den finske timing er elendig. Det er jo tragikomisk, at vi har ventet så længe på reformen, og så skal vi implementere den på noget nær det værste tidspunkt.

Derfor kan man heller ikke fokusere for meget på implementeringsdelen og på at planlægge og nøje følge, hvordan implementeringen forløber. Planerne kan se så pæne ud på papir, men når implementeringen så rent faktisk sker, kan meget ændre sig – og så skal der være plads, ressourcer og kompetencer til at fikse det, der ikke virker.

I Finland burde vi f.eks. få styr på finansieringen hurtigst muligt, så de nye regioner har flere handlemuligheder end blot at skulle skære i deres budgetter. Det er, kan jeg forstå, også en bekymring i Danmark, og jeg er sikker på, at det er et område, hvor vi vil kunne lære af hinanden, så vi sammen kan udvikle, optimere og designe finansieringsmodellerne bedre«, siger Liina-Kaisa Tynkkynen.

Hun mener også, det er vigtigt at tage dele af implementeringen i små bidder for bedre at kunne lære undervejs:

»Det er vigtigt at huske, at det hele ikke behøver være big bang-begivenheder hele vejen. Hvorfor ikke arbejde med mere pilotprojekt-lignende forløb på mere afgrænsede felter, så man har mulighed for at justere og ændre retning undervejs? Hvis vi gerne vil kunne træffe mere evidensbaserede beslutninger, kunne det være en måde at kvalificere implementeringen på.

Men jeg ved godt, at det er en meget idealistisk tilgang, der nok ikke har mange chancer, fordi det handler så meget om politik, og fordi politikernes dagsorden kun rækker fire år frem i tiden«, konstaterer Liina-Kaisa-Tynkkynen.