Sundhedsvæsenet skal være flerkulturelt

»I kan godt opgive at proppe patienter fra andre kulturer ind i jeres sundhedssystem. Det har vi prøvet, og det virkede ikke. I stedet må man gøre selve systemet flerkulturelt«.

Sådan lød opfordringen fra den hollandske psykiater og psykolog Joop de Jong, da Videncenter for Hjerneskade og Selskabet Danske Neuropsykologer i starten af december holdt konference over temaet »Skal Muhammed og Shirin diagnosticeres og behandles på samme måde som Jens eller Kirsten?«.

Deltagerne var behandlere og andre fagpersoner, der beskæftiger sig med indvandrere og flygtninge. De kunne nævne talrige eksempler på fejlslagen behandling på grund af dårlig tolkning eller forskel i kultur. Autoriseret translatør og tolk Nina Hamerik mindede om et somalisk ægtepar, der glade over en »positiv« hiv-test udeblev fra opfølgende samtale og behandling (omtalt blandt andre eksempler i artiklen Dødbringende tolkefejl, Ugeskrift for Læger, 10. marts 1997, side 1636).

Psykiater Marianne Kastrup, leder af det nye Center for Transkulturel Psykiatri, mente, at behandlerne i sundhedsvæsenet generelt er for lemfældige i deres brug af tolke:

»I vores fag er vi ellers vante til, at der skal supervision til. Men tolkene overlader vi til sig selv. Mange tolke føler ikke, at behandlerne respekterer dem som kolleger«.

En typisk fejl er at behandleren beder tolken tage plads i venteværelset - sammen med patienten - inden samtalen.

»Så begynder patienten at sludre med tolken. Tit har patienten en dagsorden og ønsker at vinde tolken over på sin side. Det skader tolkens muligheder for at opretholde en professionel, neutral tilgang til opgaven«.

Tolke i klemme

En anden tilbagevendende fejl er ikke at være opmærksom på skævheder i forholdet mellem patient og tolk:

»Vi er alle sammen blevet klare over, at det er en dårlig ide at lade familiemedlemmer være tolke (se fx. Tolk for mor og far, Ugeskrift for Læger, 10. marts 1997, side 1640, red.). Men man skal være opmærksom på, at der kan være andre former for uhensigtsmæssige relationer. Mange tolke kommer fra relativt små indvandrergrupper. De kan efterfølgende blive udsat for pression. Vi andre har jo faglige organisationer, hvor vi kan henvende os og eventuelt få kollegial støtte. Tolkene er typisk freelancere og står alene med problemerne. Af samme grund er det i øvrigt vigtigt, at man hemmeligholder tolkens identitet over for tredjepart. Det er der desværre mange behandlere, som ikke gør«, sagde Marianne Kastrup.

Center for Transkulturel Psykiatri er oprettet med en treårig bevilling fra Sundhedsministeriet. Rigshospitalet vandt en udbudsrunde om at huse centeret. En af centerets første handlinger var en landsdækkende spørgeskemaundersøgelse til psykiatriske behandlere.

»Undersøgelsen viste os for det første, at indvandrere og flygtninge bedst behandles uden for hospitalerne, og for det andet, at de typisk har en bredere vifte af problemer i forhold til de danske patienter. Desuden er der en tendens til, at systemet - i den bedste mening - tager for meget hånd om dem. De bliver passiviseret mere end godt er«, fortalte Marianne Kastrup og tilføjede, at svarene derudover efterlyste »tolke, tolke og tolke«.

Amputeret tolkeuddannelse

På konferencen var der enighed om, at udbuddet af tolke er alt for lille og kvaliteten af tolkningen alt for svingende. Et forhold som ikke er blevet bedre af, at uddannelsen ved Handelshøjskolen i København af tolke med speciale i medicinsk tolkning er blev skåret drastisk ned i timetal.

»Den eneste vej frem er, at fagpersoner som jer stiller krav om, at der bliver uddannet flere og mere specialiserede tolke«, sagde Nina Hamerik, som i sin tid tog initiativ til uddannelsen i medicinsk tolkning, men nu har trukket sig ud:

»Med nedskæringerne i timetallet føler jeg ikke længere, at jeg kan stå inde for uddannelsen. Blandt andet bliver der ikke længere undervist i dansk samfundsforståelse og heller ikke i etik. Især etik er helt centralt for medicinske tolke. Det skulle jo gerne kendetegne de autoriserede tolke, at de som minimum undlader at videregive oplysninger til uvedkommende. Noget som vi desværre har set mange eksempler på blandt uautoriserede tolke«.

Indtil videre er virkeligheden altså et lille antal tolke med mildt sagt svingende forudsætninger for medicinsk tolkning kombineret med prognoser, der forudsiger at antallet af patienter med anden etnisk baggrund vil blive fordoblet over de kommende par årtier. Ifølge Integrationsministeriet vil antallet af indvandrere og deres efterkommere vokse fra knap 400.000 i 2001 til knap 750.000 i 2021. Heraf vil 310.000 af indvandrerne i 2021 kommer fra »tredjelande«, det vil sige lande uden for Norden, EU og Nordamerika. Det er lidt mere end en fordobling i forhold til 2001-tallet, som var ca. 150.000.

Diskrimination at behandle

Hvordan man som behandler skal tackle den situation, var der meget forskellige bud på. Flere deltagere kendte kolleger, som over en kam afviser patienter fra andre kulturer. Neuropsykolog Birgitte Hysse Forchhammer gjorde opmærksom på, at inden for hendes eget felt er man nødt til at afvise en patient, hvis man ikke har den fornødne baggrund for at gennemføre behandlingen:

»Enhver behandling planlægges individuelt. Der kan være mange relevante grunde til, at man ikke kan være behandler for en given patient. Derfor må det også være legitimt, at man siger fra, hvis man ikke har kendskab til den pågældende kultur og derfor ville være en dårlig behandler. Det ville faktisk være mere diskriminerende i den situation, hvis man sagde ja til at være behandler«.

Jurist Eva Ersbøll fra det Danske Center for Menneskerettigheder slog fast, at det ikke er diskrimination i juridisk forstand, at eksempelvis en neuropsykolog afviser at behandle en indvandrer:

»Den danske lovgivning og de internationale konventioner om ikkediskrimination skal forstås på statsligt niveau. Det er ikke diskrimination, at en behandler i et givent tilfælde afviser at behandle en given patient, men det er diskrimination, hvis staten ikke sørger for, at der oplæres behandlere i et omfang, som kan løse problemerne - eller sørger for, at problemerne kan løses på anden måde, for eksempel gennem tolkning«.

Regeringer kan dømmes

Eva Ersbøll mente, at vi i fremtiden kan forvente at se flere retssager om diskrimination inden for sundhedsområdet.

»Selvom retten til sundhed jo indgår i menneskerettighederne, er det en almindelig forestilling, at den ikke har nogen juridisk værdi. Men efterhånden som flere stater har taget retten til sundhed ind i deres forfatninger, vil det faktisk blive muligt at føre sager«, sagde Eva Ersbøll og henviste til en sag, hvor regeringen i Sydafrika for nyligt blev dømt ved en national retsinstans for at have svigtet retten til sundhed. Sagen drejede sig om mangelfuld forebyggelse af overførsel af hiv-smitte fra mor til barn på hospitaler.

Hun henviste også til et kommende EU-direktiv, der nævner lige ret til behandling. Direktivet skal være implementeret senest den 1. juli 2003.

Joop de Jong, som er direktør for TPO, Transcultural Psychosocial Organization, et WHO-tilknyttet center for flygtninge og etniske minorieter i Amsterdam, forfægtede det synspunkt, at tolkning ikke nødvendigvis er det eneste svar:

»Når du kommunikerer med en patient på et sprog, som du ikke behersker fuldt ud, tvinges du til at udtrykke dig i meget enkle sætninger. Det kan faktisk ofte være en god ting. Selvfølgelig vil det være meget vanskeligt i starten, men du udvikler dig efterhånden og bliver bedre til at begå dig og forstå patienterne«.

Flere behandlere støttede den tankegang. De fandt at selv en sprogligt primitiv direkte dialog mellem behandler og patient var at foretrække for en tolket samtale. Andre behandlere havde meget positive erfaringer med tolke.

Alternativ til tolk

Neuropsykolog Gunilla Öberg fremlagde på konferencen en alternativ model, som hun praktiserer sammen med psykolog Jasna Ravn, der er indvandret fra Bosnien, og psykolog Günüll Broberg, der er indvandret fra Tyrkiet.

»Jeg tog på et tidspunkt den beslutning, at jeg kun ville acceptere patienter med baggrund i en anden kultur, hvis jeg kunne finde en læge eller en neuropsykolog med en baggrund fra den kultur at arbejde sammen med«.

Som eksempel nævnte Gunilla Öberg en yngre mandlig patient af tyrkisk herkomst. Patienten havde været hos fire danske psykologer tidligere og var henvist til neuropsykolog på mistanke om hjerneskade. Diagnosen lyder nu på, at manden er psykotisk med stærkt narcissistiske træk.

»De tidligere danske behandlere havde nok følt sig usikre, fordi man har et billede af, at narcissisme er mere normalt blandt sydlandske unge mænd. Men Günüll Broberg kunne hurtigt fastslå, at det her bestemt ikke var normalt«, forklarede Gunilla Öberg.

Ulempen ved modellen er en højere timepris, fordi der deltager to behandlere i stedet for en. Typisk er »kunden« en social- og sundhedsforvaltning i en kommune.

»Det er endnu ikke sket, at nogen har klaget over prisen. Tit er der tale om patienter, som har været sendt frem og tilbage i systemet gennem lang tid, uden at man tidligere har kunnet finde ud af, hvad der egentlig var problemet«, sagde Gunilla Öberg, som anbefalede andre at forsøge sig med »duet-modellen«.

Hollandske Joop de Jong mindede konferencen om, at det ikke kun er indvandringen, der udgør en udfordring til kulturen i sundhedsvæsenet:

»Systemet er under alle omstændigheder nødt til at blive flerkulturelt. Samfundet bliver stadig mere komplekst. Folk opfatter sig som medlemmer af forskellige sub-grupper. På den måde er vi efterhånden alle sammen i minoritet«.