Skip to main content

Svær neurologisk skade efter centrale blokader

Niels Vidiendal Olsen

16. maj 2012
3 min.

I dette nummer af Ugeskrift for Læger fremlægges to velskrevne kasuistikker omhandlende sjældne neurologiske komplikationer i forbindelse med per- og postoperativ anvendelse af epiduralkateter [1, 2]. Siden begyndelsen af 1980'erne er sket en meget forøget anvendelse af epidural- og spinalblokader til anæstesi og postoperativ smertebehandling. Udviklingen har været et stort fremskridt, der har bevirket nedsat dødelighed og hurtigere mobilisering og rehabilitering [3]. Den udstrakte anvendelse af centrale blokader giver dermed en stor samfundsmæssig gevinst. Bagsiden af medaljen er, at der hos få patienter kan opstå svær, irreversibel neurologisk skade. I 1996-2002, hvor der i Danmark udførtes ca. 400.000 anæstesier pr. år, var 916 ud af i alt 18.917 behandlede sager i Patientforsikringen (5%) relateret til anæstesiologiske procedurer [4]. Der blev givet skadeserstatning i 374 tilfælde svarende til ca. 0,02 af alle anæstesiologiske procedurer. Det er imidlertid bemærkelsesværdigt, at i otte af de 13 sager, hvor der blev udbetalt en særlig høj erstatning (> 1.000.000 kr.), var det pga. alvorlig neurologisk skade efter anvendelse af central blokade enten alene eller i kombination med generel anæstesi [4].

Svær neurologisk skade efter central blokade ses oftest i forbindelse med cauda equina-syndrom, spinalt hæmatom, purulent meningitis, epidural absces eller traumatisk medullalæsion [3, 5]. Desuden er der beskrevet toksiske reaktioner på lokalanalgetika [1, 5], og hypotension kan være en udløsende årsag [2]. De få opgørelser tyder på, at risikoen er meget lav (< 0,1), men med stor variation mellem patientgrupper [3, 5]. I den store gruppe af obstetriske patienter ses kun få komplikationer, og risikoen hos denne relativt unge patientpopulation afspejler hovedsageligt risikoen ved selve blokaden [3]. Risikoen er fem gange højere ved anvendelse af epiduralkateter end ved spinalblokade [3].

De vigtigste patientrelaterede risikofaktorer er koagulopati, immunsuppression og degenerative forandringer af columna [3, 5]. Incidensen af spinalt hæmatom efter epiduralblokade var 1:200.000 hos obstetriske patienter og indtraf kun hos patienter med svær koagulopati [3]. I modsætning hertil sås en langt højere incidens på 1:3.600 ved knæalloplastik hos kvinder [3]. Samlet set havde ortopædkirurgiske patienter langt den største risiko [3]. Skandinaviske kvinder har verdens højeste incidens af osteoporose, og sammen med anvendelse af tromboprofylaktiske midler kan patologiske forandringer af columna udgøre en betydende risikofaktor ved anlæggelse af en central blokade [3]. Indførelse af mere restriktive retningslinjer for brug af tromboprofylakse i forbindelse med central blokade har tilsyneladende medført et fald i incidensen af spinale hæmatomer, men har ikke elimineret risikoen [3].

Det er vigtigt at understrege, at risikoen for svær skade i centralnervesystemet ved epidural- og spinalblokader er meget lille (brøkdel af promille), og at gevinsten ved disse procedurer i form af færre postoperative komplikationer og lavere mortalitet langt overstiger denne risiko. Anvendelse af disse teknikker er en klar fordel for patienterne, og vi må forvente, at antallet af blokader hos ældre patienter vil stige. Muligheden for bedre individuel risikovurdering vil sandsynligvis kunne fremmes ved registerforskning, f.eks. ved anvendelse af de unikke data fra Dansk Anæstesi Database sammen med data fra de store nationale patientregistre.



KORRESPONDANCE: Niels Vidiendal Olsen, Neuroanæstesiologisk Klinik 2091, Neurocentret, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: nvo@dadlnet.dk

INTERESSEKONFLIKTER: ingen


Referencer

  1. Birkelund T, Revenfeld TS, Møller JF. Forbigående segmentær hyperalgesi efter epiduralanalgesi. Ugeskr Læger 2012;174:1447-8.
  2. Rasmussen P. Medulla spinalis anterior-syndrom efter epiduralkateteranlæggelse. Ugeskr Læger 2012;174:1446-7.
  3. Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complications after central neuroaxial blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology 2004;101:950-9.
  4. Hove LD, Nielsen HB, Christoffersen JK. Patient injuries in response to anaesthetic procedures: cases evaluated by the Danish Patient Insurance Association. Acta Anaesthesiol Scand 2006;5:530-5.
  5. Wheatley RG, Schug SA, Watson D. Safety and efficacy of postoperative analgesia. Br J Anaesth 2001;87:47-61.