Det er ikke tilfældene med børn, der har blå mærker de forkerte steder eller andre konkrete tegn på overgreb eller mistrivsel, som er svære at reagere på som praktiserende læge. Her ligger det lige for at underrette til den eller de myndigheder, der kan tage affære.
Nej, det er de små og mere usynlige tegn på mistrivsel hos børn, unge og deres familier, det kan være svært at håndtere og handle på. Svært, fordi det ofte handler om en fornemmelse og måske flere svage tegn på, at der »er noget galt«. Og svært, fordi der ikke er en oplagt modtager at rette sin bekymring eller en henvisning til.
Det fremgår af et kvalitativt studie foretaget blandt praktiserende læger I Region Midtjylland. Studiet er et pilotprojekt for et større nationalt forskningsprojekt, der netop er gennemført blandt landets praktiserende læger, og hvor resultatet foreligger i løbet af efteråret med både en kvalitativ og en kvantitativ del.
Pilotundersøgelsen er lavet af antropolog Camilla Hoffmann Merrild fra Center for Almen Medicin på Aalborg Universitet og Lise Frost, der er speciallæge ved Institut for Retsmedicin på Aarhus Universitet, og de to forskere beskriver projektet i Ugeskrift for Læger nr. 14/2021.
I en mindre spørgeskemaundersøgelse, som blev gennemført forud for pilotundersøgelsen, angiver tre ud af fire af de 92 deltagende læger, at de mindst én gang har været i kontakt med et barn, som de mistænkte havde været udsat for overgreb eller omsorgssvigt. Men at det er svært at handle på, viser sig ved, at hver fjerde af de læger, der havde siddet med mistanken, ikke havde givet mistanken videre til de sociale myndigheder.
»Den gruppe børn viste sig at fylde rigtig meget for lægerne. Det er de børn, der på den ene eller anden måde er i mistrivsel – og det er en gråzone, hvor lægerne altså er meget i tvivl om, hvordan og om de skal agere«, siger Camilla Hoffmann Merrild.
Tvivl og manglende modtager
På den ene side er lægerne altså indimellem i tvivl om egne observationer, og på anden side mangler der også en kanal og en modtager af det, der ikke er en underretning, som det ville være ved åbenlyse overgreb og svigt. Men det handler om mere end det, mener en af forskerne bag undersøgelsen, Camilla Hoffmann Merrild:
»Det er helt tydeligt, at der hos lægerne er en stor usikkerhed om det, de ser i de korte konsultationer – hvad er det, der udspiller sig foran dem? De er jo ikke i tvivl, når der er blå mærker eller noget, der er brækket – de deciderede overgreb. Men det bliver hurtigt meget komplekst, når det er de små tegn, og når faresignalerne ligger i det sociale og det relationelle. Nogle gange har lægen måske ikke engang set barnet, men kun en forælder. De små tegn, som lægen reagerer på, og som i høj grad er baseret på en fornemmelse, er det svært at reagere på, og de er ikke nok til at lave egentlige underretninger på«, siger hun.
Som en af de praktiserende læger udtrykker det i undersøgelsen:
»Nogle gange er det bare en følelse, hvor du ikke kan sige, om det er det ene eller det andet […] Og det er det, der gør det svært. Fordi det nogle gange er svært at sætte ord på den følelse. På hvad den præcist er«.
Lettere for de praktiserende læger bliver det ikke af, at der er store forskelle på, hvordan man i kommunerne håndterer den slags sager – og altså på hvilken »modtager«, der er i den anden ende, hvis man som læge henvender sig med en mistanke:
»Der er meget stor forskel på, hvordan man gør i de enkelte kommuner, men der er generelt ikke rigtig nogen etableret forbindelse mellem sektorerne, sådan som man ser det på ældreområdet, hvor de praktiserende læger arbejder tæt sammen med de kommunale tilbud. Hvorfor der er den forskel, er svært at sige, men de praktiserende læger ser for eksempel ikke PPR som en naturlig samarbejdspartner. Det er ikke umuligt at henvende sig og gå videre med en sag der – men det er uvant for de fleste praktiserende læger«, konstaterer Camilla Hoffmann Merrild.
En læge beskriver i undersøgelsen manglen på handlemuligheder sådan:
»I en underretning skal man have noget konkret […] Man kan ikke bare underrette, fordi man har en eller anden mistanke«.
Men ud over usikkerhed om egne observationer og om handlemulighederne spiller det også en stor rolle, at den praktiserende læge bekymrer sig rigtig meget om kontakten til familien:
»Det er selvfølgelig afgørende at holde fast i forældrene, og derfor er der også mange, der går frem med stor forsigtighed for ikke at miste kontakten til familierne. For hvad sker der, hvis de reagerer og underretter? Bryder tilliden så sammen? Derfor er det ofte også sådan, at de praktiserende læger laver underretningen i samarbejde med forældrene, fordi de får dem overbevist om, at der er brug for hjælp«, siger Camilla Hoffmann Merrild.
Erfaring afgørende
Ikke overraskende spiller erfaring en stor rolle, når det som her handler om sager, hvor den faglige mavefornemmelse og blikket for de små signaler er det, der vækker mistanken om, at der »er noget galt«:
»I pilotundersøgelsen er der en pæn spredning i både alder og erfaring hos de medvirkende læger, og de mere erfarne stoler mere på deres mavefornemmelse, mens de yngre og mere uerfarne er meget mere famlende og føler, at de står meget alene med deres observationer«, siger Camille Hoffmann Merrild og fortæller, at de mere uerfarne derfor ofte søger råd og vejledning hos de mere erfarne.
»Men hvordan skal de tage skridtet videre i forhold patienterne? Som praktiserende læge er man ikke uddannet til at arbejde med det relationelle i en familie, og mange føler derfor ikke, at de selv kan gøre noget«.
Det er en vigtig pointe i forhold til erfaringsopbygningen, at den her problemstilling ikke er hverdagskost:
»Det er ikke børn og familier, man som praktiserende læge møder hver dag – de udgør en lille del af patientgruppen. Det er ikke som på en specialafdeling, hvor man ser den samme slags patienter og sygdomme hver dag, og derfor tager det også lang tid at opbygge erfaring på området«, påpeger Camilla Hoffmann Merrild.
»Måske er der en underrapportering i forhold til de her problemer, og det kan vække frustration på de specialafdelinger, der måske får patienterne senere. Men der er det vigtigt at forstå, at forudsætningerne hos de praktiserende læger er fundamentalt anderledes, når det handler om at vurdere de her børn og familier«, siger hun.
Bevidste om rollen
Men hvad skal der så til, for at den praktiserende læge skal kunne handle mere konsekvent? Ja, der er ikke nødvendigvis brug for flere kliniske retningslinjer, mener Camilla Hoffmann Merrild.
»Det vil ikke afhjælpe usikkerheden – de kender retningslinjerne, og flere af dem vil ikke gøre en forskel, tror jeg. Men det vil helt sikkert være godt med noget efteruddannelse, der er specifikt rettet mod den her særlige del af de praktiserende lægers arbejde«, siger hun.
Og så er det essentielt, at de praktiserende læger ved, hvor vigtige de er:
»De praktiserende læger skal være meget bevidste om, hvor vigtig en rolle de har i forhold til de her børn og for hele familien, og hvor afgørende de er som en stabil faktor for børnene og familierne. De ser ofte de borgere, der ellers ikke bliver set andre steder«, siger Camilla Hoffmann Merrild.
»Og det lader også til, at lægerne i undersøgelsen synes, de har en vigtig rolle. Men det er også sådan, at de ikke synes, det er dem, der ’har den’, når det handler om at få noget til at ske i forhold til indgriben i familierne – det ligger hos social- og familieforvaltningerne. Og der er også en forestilling om, at der ’ikke er så mange’ af de her børn og familier – men der er måske langt flere, end de tror«, påpeger Camilla Hoffmann Merrild.