I søgen efter læring i episoden bag hele Svendborgsagen blev lægen aldrig spurgt af sygehusets ledelse. Lægen burde have været inddraget, siger Dansk Selskab for Patientsikkerhed.
Efter den konkrete hændelse på Svendborg Sygehus tilbage i august 2013, der siden førte til Svendborgsagen, blev der lavet en kerneårsagsanalyse af forløbet.
Analysen var ifølge Odense Universitetshospital, hvor Svendborg Sygehus hører under, ”sædvanlig praksis”, og formålet med analysen var at ”sikre den fremadrettede læring og patientsikkerheden for fremtidige patienter”.
Men lægen, der siden blev midtpunktet i sagen og netop er frikendt af Højesteret, blev aldrig en del af analysen, siger hun til Ugeskrift for Læger.
“Kerneårsagsanalysen i forbindelse med sagen skete uden mig. Ingen har spurgt mig til min rolle i sagen og til, hvordan min vagt gik. Jeg har ikke på nogen måder været involveret. Jeg har heller ikke gennemgået en debriefing. På den måde har jeg aldrig haft indtrykket af ønsket om en dialog. Det helt åbenlyse spørgsmål, som jeg skulle have haft, og som kunne skabe læring var: Hvordan sikrer vi os, at alle ved, hvorfor patienterne er her? Det skulle ledelsen have gjort. Men det gjorde den ikke”, siger lægen.
Hun understreger, at hun i forbindelse med forløbet efter sagen ikke snakkede med hverken afdelingsledelsen eller OUH-ledelsen om sagen.
”Hvis der er noget, der går galt på en afdeling, er det vel oplagt at have en vis interesse for, hvad der er gået galt og hvorfor og høre alle parter. Jeg synes, det er ærgerligt, at ledelsen undlader at høre versionen fra mig, som ender med at blive beskyldt for systemets svigt”, siger lægen anonymt, men hvis identitet er kendt af Ugeskrift for Læger.
LÆS OGSÅ: Svendborglæge står frem: "Jeg håber, at sagen kan bringe noget godt med sig"
Standard at involvere lægen
Det er Dansk Selskab for Patientsikkerhed, der har udviklet metoden og hjælper hospitalerne med at lave kerneårsagsanalyser. Og selskabets direktør Inge Kristensen siger, at analysen generelt bør gennemføres med alle de relevante parter, heriblandt lægen.
“Det er standard at involvere lægen, hvis man skal have oplyst sagen ordentligt og få de informationer, som man kan lære af. Hvis man ønsker en komplet beskrivelse af forløbet, kræver det, at man snakker med alle inddragede, for kerneårsagsanalyser bliver lavet for at undgå fejl fremover. Det er dog intet juridisk krav om, hvordan man skal lave en analyse, eller hvem man skal inddrage. Det er ledelsens beslutning. Men hvis det er for at beskytte lægen, kan ledelsen interviewe vedkommende efterfølgende uden at inddrage lægen i de møder, hvor alle andre deltagende er til stede, og som dermed potentielt være ubehageligt for lægen. Men som udgangspunkt vil det være forkert ikke at inddrage lægen i analysen”, siger Inge Kristensen.
På Rigshospitalet er Mark Krasnik overlæge og risikomanager og er derfor med til at udføre kerneårsagsanalyser på hospitalet.
“En kerneårsagsanalyse handler helt grundlæggende om at lære af de fejl, vi laver. Der er altså udelukkende et lærende mål med analysen, og derfor er det yderst vigtigt, at alle involverede medarbejdere bliver spurgt om deres rolle i sagen. Vi går efter bolden og ikke manden, så derfor vil lægerne altid gerne være med. Og det vil være højst usædvanligt, at det involverede personale ikke blev inddraget i en kerneårsagsanalyse. Det er jo dem, der ved, hvad der er sket. Hvis jeg skulle undvige det princip, ville det kun ske, hvis fejlen helt åbenlyst handlede om en fejl i organisationen og ikke fejl begået af en eller få personer”, siger Mark Krasnik, der forklarer, at Rigshospitalet i 2017 foretog syv kerneårsagsanalyser.
Der er noget, der tyder på, at ledelsen ikke ønsker at få noget frem, for det er ledelsen, der på daværende tidspunkt via sin organisering af arbejdet har gjort det muligt at denne fejl kunne opstå. Mogens Hüttel, tidligere overlæge på OUH og formand for Foreningen af Pensionerede Læger
Ledelsen dækker over noget
Mogens Hüttel er formand for Foreningen af Pensionerede Læger og har fungeret som støtte til lægen fra Svendborgsagen. Desuden er han tidligere overlæge på OUH, hvor han derigennem har været dybt involveret i arbejdet med at drage læring af fejl og har været med til at lave flere kerneårsagsanalyser. Han går skarpt i rette med den manglende involvering af lægen i kerneårsagsanalysen.
”Når jeg samtidig ved fra retten og fra avisartikler, at flere sygeplejersker har sagt, at ledelsen har givet dem besked om, at de ikke behøver at læse journalen, hvis de har for travlt, så har jeg let ved at konkludere følgende: Ledelsen inddrog ikke lægen, fordi ledelsen ikke ønskede det frem i kerneårsagsanalysen, hvorfor journalen ikke blev læst. Spørgsmålet om, hvorfor journalen ikke blev læst af andre end den pågældende læge, kunne jo indeholde et svar, der faldt tilbage på ledelsen. Der er noget, der tyder på, at ledelsen ikke ønsker at få noget frem, for det er ledelsen, der på daværende tidspunkt via sin organisering af arbejdet har gjort det muligt, at denne fejl kunne opstå”, siger Mogens Hüttel og slutter af med spørgsmålet:
”Det helt åbenlyse spørgsmål og det helt centrale i sagen er dog, hvad sygehuset har lært af denne sag. Og hvis sygehuset offentligt ikke vil sige, hvad det har lært af denne sag, er det meget påfaldende, taget i betragtning at en patient døde uventet, og at sygehuset aktivt har understøttet en politisag mod lægen”.
Læring?
Og netop spørgsmålet om, hvad sygehuset har lært af Svendborgsagen som følge af kerneårsagsanalysen, har Ugeskrift for Læger søgt svar på hos sygehusets administrerende direktør Niels Nørgaard Pedersen. Men han har ikke ønsket at stille op til et interview, og han har dermed ikke ønsket at svare på, hvilken læring sygehuset har fået af kerneårsagsanalysen, ligesom han heller ikke vil svare på, hvad sygehuset eventuelt har ændret som følge af kerneårsagsanalysen.
I et skriftligt svar oplyser sygehusdirektøren dog, at episoden bag Svendborgsagen blev ”indberettet som en utilsigtet hændelse (UTH), og der blev efterfølgende udført en kerneårsagsanalyse af forløbet. Det er sædvanlig praksis. Kerneårsagsanalyser foretages for at sikre den fremadrettede læring og patientsikkerheden for fremtidige patienter”, skriver direktøren.
Men for at ”værne om det lærende og ikke-sanktionerende UTH-system giver OUH dog ikke yderligere indsigt i UTH’er og udtaler sig heller ikke om det konkrete indhold i UTH-rapporteringen og indholdet i analysen”.
Sygehuset understreger også, at der ikke var faste krav om proces og deltagere i en kerneårsagsanalyse, ”men de mest optimale og tilbundsgående kerneårsagsanalyser får man, hvis de direkte involverede medarbejdere deltager, og det er også udgangspunktet på OUH”.
Men i netop Svendborgsagen var der andre hensyn, oplyser sygehusdirektør Niels Nørgaard Pedersen, der dermed giver grunden til, hvorfor lægen ikke blev involveret i kerneårsagsanalysen:
"Det var et ledelsesmæssigt valg for fire år siden i forbindelse med denne analyse, at alene de involverede ledelser og sygehusets risikomanagerfunktion skulle gennemføre UTH-processen, da den tidsmæssigt faldt sammen med politiefterforskningen i sagen. Det skete blandt andet af hensyn til de direkte involverede medarbejdere”.
