"Den årelange retssag har ikke været det værste, men derimod min oplevelse af ledelsens og af Styrelsen for Patientsikkerheds håndtering af sagen", siger Svendborglægen i et interview med Ugeskrift for Læger.
Hun har været det absolutte midtpunkt i en de største sager i lægeverdenen i nyere tid. Det handler om Svendborgsagen, som for nylig blev afgjort ved Højesteret, og som i det seneste år har trukket en markant og voldsom protest mod Styrelsen for Patientsikkerhed med sig og ikke mindst har fået sundhedsminister Ellen Trane Nørby (V) til at love bedring for landets læger med en storstilet “tillidspakke”.
Indtil nu har lægen forholdt sig tavs om sagen i offentligheden, fordi hun på intet tidspunkt har ment, at hendes person var interessant. Men efter at sagen er blevet afgjort ved Højesteret, har hun alligevel indvilget i at stå frem og fortælle om sagen, og hvad den har haft af konsekvenser. Og hun står også frem af to andre grunde: For det første for at sige undskyld til de pårørende i sagen for at have trukket sagen tidsmæssigt ud. Og for det andet for at sige tak til de tusindvis af kollegaer, der har støttet hende i sagen.
“Jeg vil gerne undskylde over for de pårørende, fordi jeg endte med at trække sagen ud, når sagen kunne have været afsluttet i august sidste år i landsretten. Det er dermed kun mig, der har udskudt sagen, og jeg er slet ikke i tvivl om, at de pårørende gerne vil have ro på denne sag. Jeg har aldrig snakket med dem, men hvis jeg gjorde, ville jeg sige undskyld på sundhedsvæsenets vegne for det massive systemsvigt, der endte så tragisk, og som vi har brugt så mange år på at skændes om i stedet for at lære af og undgå, at det sker igen”, siger lægen og fortsætter:
“Desuden vil jeg gerne sige tak til alle mine lægekollegaer for deres støtte. Derimod har de, jeg havde forventet støtte fra, nemlig sygehusledelsen, afdelingsledelsen og bagvagten, mødt mig med tavshed. Jeg ankede ikke sagen for min egen skyld, for sagen har trukket ud i alt for lang tid. Men støtten fra mine tætte kollegaer og fra læger over hele landet har gjort, at jeg ankede sagen. For hvis ikke jeg gjorde det, kunne landsretsdommen danne præcedens, som kunne ramme alle læger. Jeg håber derfor også, at frifindelsen i Højesteret kan føre til forandring eller som minimum noget afklaring med sig”, forklarer lægen til Ugeskrift for Læger.
Hun vil altså gerne fortælle om sin oplevelse af sagen og dens konsekvenser, men vil kun gøre det anonymt. Ugeskrift for Læger kender hendes identitet.
LÆS OGSÅ: Svendborglæge blev aldrig inddraget i kerneårsagsanalyse
I august 2013 var hun ansat på Kirurgisk Afdeling A på Svendborg Sygehus og havde den 5. august en aften-natte-vagt i FAM på sygehuset. En patient blev bragt til sygehuset af Falck og blev taget imod af en sygeplejerske, der ringede til lægen og fortalte, at patientens “tilstand ikke var hastende”, som det står i dombogen fra Retten i Svendborg. Da lægen så patienten i modtagelsen, vurderede hun, at der ikke var noget alarmerende over hans situation, og at der var ikke en klar indlæggelsesindikation, men hun valgte “at lade tvivlen komme patienten til gode og indlagde ham”, som der er noteret i dombogen.
”Jeg havde ingen forventning om en ændring af hans tilstand natten over, og det var med det udgangspunkt, jeg lavede den pågældende behandlingsplan”, siger hun.
Men personalet læste ikke journalen, og blodsukkeret blev aldrig målt, hverken om natten eller om morgenen.
”Højesteret har endegyldigt slået fast, at planen, uagtet det videre forløb, ikke kan kategoriseres som en overtrædelse af § 75, da jeg kunne forvente, at blodsukkeret blev målt ved indlæggelsen og gentaget om morgenen, samt at jeg kunne forvente at blive kontaktet ved afvigende værdier. For mig er det en vigtig retslig anerkendelse af vores arbejdsgang, at vi kan forvente, at vores ordinationer bliver udført, og man bliver kontaktet, hvis noget ændrer sig. Frifindelsen står som en kontrast til oplevelsen af, at min kliniske vurdering og behandlingsplan blev underkendt i bagklogskabens klare lys af Styrelsen for Patientsikkerhed, hvor der ikke blev taget højde for den kliniske virkelighed, jeg stod i”.
Et element, som siden har fyldt i andre lægers tolkning og spejling i sagen, har været, at travlheden på afdelingen havde en del af skylden – også selv om lægen både under retssagen og i dag understreger, at hun den pågældende dag ikke var presset på tid.
”Jeg havde som altid nok at lave, men havde ikke travlt den vagt, men argumentet kan sagtens bruges i sagen, for når en patient kan gå fra akutmodtagelsen til sengeafsnit og fra nat- til daghold, uden noget af plejepersonalet læser journalen eller er orienteret om, at patienten havde diabetes, så er det et problem, som godt kan skyldes travlhed. For det blev fortalt i retten, at ledelsen havde opfordret plejepersonalet til at undlade at læse på patienterne og løse plejeopgaverne ad hoc, hvis der ikke var tid til andet. Men den løsning på manglende ressourcer svækker fundamentalt det system, som bygger på, at lægerne har tillid til, at sygeplejerskerne og plejepersonalet i øvrigt kender planen, monitorerer patienten, måler vitale værdier, giver rettidig medicinadministration og kontakter lægen, hvis tilstanden ændres. Journalen er et centralt arbejdsredskab, og uanset travlhed må der aldrig komme en kultur, hvor ikke alle personalegrupper har mulighed for at orientere sig tilstrækkeligt i journalen. Så den praksis er risikabel og uacceptabel, både for patienterne, men også for lægen, der står med behandlingsansvaret, hvis der sker svigt”.
Efter at lægen den pågældende nat den 5. august 2013 havde haft indlæggelsessamtalen med patienten, vendte hun tilbage for at følge op på patienten efter ca. fire timer, og kort før hendes vagt sluttede om morgenen. Da hun gennemgik journalen, konstaterede hun, at bagvagten havde godkendt indlæggelsesblodprøver og desuden skrevet et klinisk kontaktnotat, hvor patienten blev beskrevet som ikke akut kirurgisk krævende.
”På patienter, der er triageret grøn, skal der udarbejdes en gennemgang og behandlingsplan efter ca. fire timer, og jeg tolkede, at bagvagten havde lavet gennemgangen og fulgt op på patienten, og foretog derfor ikke selv en opfølgning, men prioriterede andre opgaver. Og efter at have overværet bagvagtens mundtlige overlevering af patienten til morgenkonferencen troede jeg, at der var taget hånd om patienten. Men det viste sig senere, at der kun var foretaget en vurdering af, at maven ikke krævede akut kirurgi. De øvrige tilstande, som de godkendte blodprøver kunne dække over, og patientens tilstand i øvrigt var der ikke taget hånd om, og ifølge ledelsen var der heller ingen forventning om, at bagvagten skulle tage sig af det. Jeg og de øvrige forvagter på afdelingen havde en anden forståelse for arbejdsgangen og var uvidende om den fællesforståelse blandt bagvagt og ledelse. Den vigtigste læring her må være at kommunikere klare retningslinjer for, hvad bagvagten tjekker, og at alle er orienteret om det. Ellers risikerer vi enten, at noget bliver overset, fordi den ene tror, den anden har fulgt op, eller at der bliver udført en masse dobbeltarbejde for at sikre sig selv”.
Det var først en måned efter, at hun fandt ud af, hvad der var sket med patienten. Det var i starten af september, hvor hun var startet på Gynækologisk Obstetrisk Afdeling på Svendborg Sygehus. Netop den dag blev hun vist rundt på afdelingen sammen med andre læger, da den daværende leder af FAM, Lars Stubbe Teglbjærg, hev hende til side og fortalte, at patienten var død.
Da dødsfaldet var uventet, blev politiet inddraget i sagen, og nogle måneder senere blev hun ringet op af samme Lars Stubbe Teglbjærg, der sagde, at politiet ville afhøre hende.
Og det var efter den første afhøring hos politiet, at hun for første gang overvejede sin karriere som klinisk udøvende læge.
I tiden efter fortsatte hun som læge på Svendborg Sygehus uden at høre mere om sagen. Men som tiden gik, sneg mistilliden til systemet sig ind i hendes daglige arbejde på en meget konkret måde.
“Jeg kontrollerede, at alle dem, der skulle udføre mine ordinationer, nu også gjorde det. Og jeg kontrollerede alt. Jeg gik rundt og hilste på alle patienterne under påskud af venlighed og ekstra omsorg. Men i virkeligheden ville jeg tjekke, om de nu også havde fået deres medicin, og om alt gik som forventet. Jeg var meget ineffektiv, men det var helt klart for at sikre patienterne og mig selv. Men det var opslidende, tidskrævende og en helt urealistisk strategi”, forklarer hun i dag.
I midten af 2014 – knap et år efter episoden – ringede politiet for at fortælle, at hun formentlig ville blive sigtet for overtrædelse af § 75, og i december 2015 – godt to år efter episoden på FAM – tog hun beslutningen om at skifte job.
“Jeg følte, at jeg blev stillet til ansvar for noget, jeg vil betegne som et systemsvigt, og samtidig følte jeg, at det var tidsmæssigt umuligt for mig at gå alt efter i sømmene for at forhindre, at nye svigt kunne ske. Jeg opgav”.
Derimod blev dommen i landsretten den 30. august 2017 startskuddet til en omfattende støttekampagne fra læger i alle aldre, fra alle specialer og fra hele landet. Under #detkuhaværetmig spejlede tusindvis af læger sig i hendes situation.
“Jeg har hele tiden oplevet det som en stor støtte og en forståelse af, at mange læger kunne forstå, hvorfor jeg handlede, som jeg gjorde. Den støtte har betydet meget og var den støtte, som jeg ikke fik af ledelsen”.
Hun forklarer flere gange i interviewet, at selve retssagen ikke har været det hårdeste og sværeste, selvom der nu er gået over 4½ år efter episoden på FAM på Svendborg Sygehus.
”Det er uden tvivl bagvagtens, ledelsens og Styrelsen for Patientsikkerhedens håndtering, der har gjort størst indtryk på mig. Jeg forventede, at forløbet ville tale for, at adskillige formildende omstændigheder ville gøre sig gældende, når min rolle i dette forløb skulle vurderes. At det organisatoriske svigt ville anerkendes, og at bagvagten og ledelsen ville bakke mig op. Jeg tog fejl. Derfor føler jeg, det er en stor sejr at blive frifundet i Højesteret, og jeg er lettet og taknemmelig for, at fornuften sejrede. Langt hen ad vejen har jeg ført sagen så langt for mine kollegaers skyld, for det er mit ønske at sætte fokus på et tilsynssystem, som i mit tilfælde går efter en enkelt person for en fejl, som jeg mener skyldes et svigt i en organisation. Vi har brug for en ændring i denne tilgang, både for patienterne, men også for lægerne, der hver dag går på arbejde for at gøre deres bedste med de ressourcer, der er”.
Hun arbejder i dag som forsker i en stilling uden for det offentlige sundhedsvæsen.
”Jeg har et spændende job, som jeg er rigtig glad for, så på den måde er jeg kommet videre. Man skal være varsom med at spå om fremtiden, men som tingene er lige nu, har jeg ingen planer om at vende tilbage til klinikken”.
