Svigt på stribe

Den 8. oktober 2001 ramte et SAS MD 87-fly under start et lille 2-motorers Cessna-fly i Linate-lufthavnen ved Milano. Sammenstødet kostede 118 mennesker livet. Det var den værste ulykke i SAS' historie. Lufthavnsmyndighederne og derefter medierne lagde meget hurtigt skylden på piloterne i den tyske Cessna, der på grund af pres havde for travlt med at vise flyet frem for potentielle købere, og sagen begyndte at trække en hale af erstatningssager efter sig. Den havarirapport, der lige er kommet, fortæller imidlertid en helt anden historie. Historien om, hvordan det netop ikke er hovedpersonerne ved slutningen af en række begivenheder, der er de skyldige, men en lang række svigt på stribe, der fører lukt ind i katastrofen.

Årsagen til det næstalvorligste sammenstød mellem to civile fly på jorden nogensinde var en lang række af svigt med sikkerheden omkring den italienske lufthavn. Eksempelvis var procedurerne uklare, fordi lufthavnen blev opereret af tre forskellige myndigheder. Mellem disse myndigheder var der ikke klare aftaler om sikkerheden. Der var ikke noget sikkerhedsstyringssystem i funktion, af samme grund var personalet ikke uddannet i sikkerhedsprocedurer. Der var ikke nogen sikkerhedsmanual, og der var ikke nogen kvalitetsstyring. Lægges derefter til, at der var tæt tåge, at flylederne skiftevis talte engelsk og italiensk, at piloterne ikke blev afkrævet svar, at en radar var ude af funktion, at kortene over lufthavnen ikke svarede til de faktiske forhold, så var der etableret den kæde af begivenheder, som fører lige ind i katastrofen. Helt på samme måde som det sker i andre risikofyldte miljøer, fx på et sygehus. De danske myndigheder oplyste i forbindelse med havarirapporten, at det faktisk sker ganske tit, at der er sikkerhedshændelser, når fly og alle de andre køretøjer, som opererer i en lufthavn, ruller rundt på banerne blandt startende og landende kolleger. Det ved man fra det indrapporteringssystem, som luftfarten herhjemme har haft i kraft i nogen tid. Men med den helt afgørende forskel, at det nu er muligt at gøre noget ved de omstændigheder, der fører til hændelserne. Derved kan sikkerheden markant hæves i lufthavnene, hvor svigt, når de står på linje, i deres yderste konsekvens kan få meget alvorlige konsekvenser. Den meget store mængde informationer, der kommer ind ved det anonyme indrapporteringssystem, har gjort flykulturen lærende.

Der er på patientsikkerhedsområdet helt de samme forventninger til det indrapporteringssystem, der blev etableret for den danske sundhedssektor fra nytår. Antallet af indberetninger til den centrale database er på nuværende tidspunkt allerede på vej mod 500, og det kan kun betyde, at der lokalt ude i landet har været en stor mængde indrapporteringer. Vi ved på nuværende tidspunkt ikke noget om, hvordan de fordeler sig. Derimod ved vi, at det ikke står nær så godt til med andre former for indrapportering. Det gælder fx for problemer med medicinsk udstyr og for bivirkninger af lægemidler, hvor indrapportering sker til to forskellige afdelinger i Læge-middelstyrelsen.

For det sundhedspersonale, der skal rapportere, ville det måske være praktisk, at adgangen til at indrapportere var samlet ét sted. Det kunne fx være på den netop etablerede fælles offentlige sundhedsportal, sundhed.dk, således at brugeren, uanset om der skal rapporteres om utilsigtede hændelser, svigt med medicinsk udstyr eller om bivirkning af lægemidler, kun skal ind ét sted på internettet. Det ville formentlig få antallet af indrapporteringer til at stige, og jo flere indrapporteringer, desto større potentiale for forbedringer.