Sygehuse er ikke fit for fedtfight

Sygehusene er ikke gearet til at behandle de stadigt flere svært overvægtige danskere.

Hverken organisatorisk, behandlingsmæssigt eller forskningsmæssigt er sygehusene fit for fight i forhold til at bekæmpe en af de største trusler mod folkesundheden: fedme.

Det mener formanden for et nyt adipositasudvalg i Hovedstadens Sygehusfællesskab (H:S) og tidligere formand for Dansk Selskab for Adipositasforskning, overlæge Ole Lander Svendsen, intern medicin på H:S Bispebjerg Hospital.

Godt nok har driftschefer på visse sygehuse for nylig indkøbt større senge og kraftigere kraner på grund af de mange nye fede patienter, og godt nok ser det ud til, at fedmekirurgien (se boks) står over for et gennembrud i Danmark, men faktisk mener Ole Lander Svendsen, at standarden af behandlingen af de svært overvægtige er faldet og i bedste fald status quo siden 1987 på trods af, at der efter 1987 er kommet 75 procent flere overvægtige danskere og på trods af en udvikling i de kommende år, som WHO og Sundhedsstyrelsen ikke tøver med at kalde en fedmeepidemi.

Ole Lander Svendens kritik af fedmebehandlingen bakkes op af flere af landets førende fedmeforskere og -behandlere.

F.eks. Thomas Almdal, ledende overlæge, Endokrinologisk Afdeling, H:S Hvidovre Hospital, som giver udtryk for en general frustration over den manglende systematik, koordinering og, ikke mindst, evidens for den langsigtede effekt af fedmebehandling:

»Der er bestemt brug for at lave en eller anden form for koordineret forskning og evaluering af de forskellige kliniske tiltag. Det foregår halvhjertet, som det sker for øjeblikket. Det er et vigtigt område at få belyst, for det koster penge for samfundet at behandle de mange overvægtige.«

Generelt er de overvægtige og svært overvægtige danskere, som efterhånden udgør 1,3 mio. personer, en underbehandlet gruppe, og behandlingen er oven i købet ofte tilfældig afhængig af det sygehus, de overvægtige bliver henvist til - hvis det overhovedet er muligt at henvise dem i det pågældende lokalområde.

Ifølge Ole Lander Svenden kunne flere adipositascentre, centres of excellence, fordelt strategiske steder i landet, blive en løftestang for behandlingen, kvalitetsudviklingen og forskningen i fedme og fedmerelaterede sygdomme.

På et center for fedme skal der både behandles og forskes, og på disse centres of excellence bør man også udarbejde guidelines for andre sygehuse og, ikke mindst, for primærsektoren.

Centrene skal ifølge Ole Lander Svendsen ekviperes med en bred stab af sundhedsprofessionelle, herunder kirurger, medicinere, diætister, fysioterapeuter, psykologer og adfærdsterapeuter.

»Vi bør i hvert fald have tre til frem centres of excellence. Vi mangler nogle kraftcentre på sygehusene, som kan vise vejen for fedmebehandlingen. End ikke i H:S er der et egentligt adipositascenter på et hospital«, udtaler Ole Lander Svendsen, som igennem længere tid har efterlyst et professorat i fedme.

»Forsvindende få overvægtige får hjælp i sygehusvæsenet. Der bør være nogle behandlingssteder i sygehusvæsenet beregnet til de fede, i hvert fald til de ekstremt fede. De er henvist til primærsektoren, men hverken i primærsektor eller i sygehussektoren er der en standardiseret behandling, og kan de overvægtige ikke få hjælp i det offentlige sundhedsvæsen, er de overladt til kuponhæfternes slankekure og diverse vægtvogtere.

Egen læge kan måske godt give rådgivning, men ofte er der behov for tværfagligt og længerevarende samarbejde. Mange praktiserende læger og sygehusvæsenet har ikke kunnet honorere det krav. Måske er der i det offentlige en nihilistisk holdning til behandling af de fede. Som behandler vil man gerne hjælpe patienterne, men når man igen og igen oplever skuffende behandlingsresultater, står man måske tilbage fra at tro på, at det nytter noget. Men den nihilistiske holdning skyldes måske i højere grad, at vi ikke har haft et set-up i sundhedsvæsenet , der har været godt nok.

»Sygehuset tilbyder ofte kun slankekure, som er kortvarige - og bagefter er de overvægtige overladt til sig selv igen. Men fedme er ofte en kronisk tilstand, hvor der er nødt til at være en eller anden form for opfølgning. Det kunne man godt gøre på f.eks. en internmedicinsk afdeling, hvis den var gearet til det. Men der er ikke afsat resurser til egentlig regelrettet adipositasbehandling på sygehusene. Det sker kun, hvis patienterne kommer med et andet problem«, siger Ole Lander Svendsen.

Thomas Almdal foretrækker centre som skitseret af Ole Lander Svendsen, men kunne i givet fald godt forestille sig et murstensløst center. Han mener, at der ud over de nævnte speciallæger og andre sundhedspersoner burde oprettes et forskningsprofessorat. Desuden burde der være frie midler, så der var mulighed for at ansætte ph.d.-studerende til at gå i dybden med evidens og registrering af fedmebehandlingen.

»De udgifter, der er forbundet med at behandle de fede patienter, er i dag så store, at det ville være uklogt ikke at undersøge, om et center kan betale sig.

Det går ikke særligt godt med at behandle de her patienter. Succesraten er elendig. Hvis vi skal gøre en solid indsats for det stigende antal adipositaspatienter, må vi koncentrere behandling og forskning på nogle forsknings- og udviklingscentre. I stedet for bare at køre videre i den samme trummerum, bør vi begynde at definere nogle enkelte indsatsområder, som forfølges i en periode og så gøre regnskabet op«, udtaler Thomas Almdal.

Fokus på forebyggelse

På nationalt plan er der ikke megen hjælp at hente for sygehusene med hensyn til at definere deres rolle i forhold til behandling af folkesygdommen fedme. Sundhedsministerium, styrelse og amter er - af gode grunde - altovervejende optaget af kost og motion, m.a.o. forebyggelse.

I det fælles udspil »En forstærket indsats mod svær overvægt« fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Ministeriet for Familie- og Forbrugeranliggender fra januar i år, står der således meget om forebyggelse og kommunernes rolle, men intet om, hvad sygehusene kan gøre for at behandle de mange overvægtige.

Heller ikke i Sundhedsstyrelsens handlingsplan mod svær overvægt (2003) optræder sygehusene i en hovedrolle, mildt sagt. I planen er der meget få konkrete forslag til sygehusets rolle.

Dog er en af anbefalingerne fra Sundhedsstyrelsen netop at »oprette centre på hospitaler som en del af professionaliseringen og udviklingen af behandlings- og opfølgningstilbuddet«, men rådet er ikke fulgt op af handling fra sygehusejernes side.

Nyt udvalg i H:S

Jens Kondrup, overlæge og leder af Ernæringsenheden på H:S Rigshospitalet erkender, at sygehusets rolle i forhold til de overvægtige er uklar. Han tror som Ole Lander Svendsen heller ikke, at sygehuset er gearet til det stigende antal fede patienter, og han er usikker på, om sygehusvæsenet, som det p.t. har indrettet sig, er godt nok til at betjene de overvægtige.

Derfor har han været idemanden bag et nyt adipositasudvalg i H:S.

Udvalget, som dog endnu ikke formelt er stiftet, skal inden for et halvt år fremlægge en rapport med anbefalinger til, hvad sygehusene i H:S skal stille op med fedmeepidemien og hvordan.

Formanden for udvalget, Ole Lander Svendsen, og repræsentanter for hvert af sygehusfællesskabets seks sygehuse, skal tage stilling til, hvordan H:S-sygehusene skal forholde sig til følgende fem situationer:

1. Adipositas som en hindring for en elektiv behandling.

2. Adipositas opstået som følge af behandling på et sygehus. Det sker for mange psykiatriske patienter, som tager antidepressiv medicin.

3. Adipositas som væsentligt medvirkende årsag til indlæggelse - f.eks. ved type 2-diabetes.

4. Adipositas som et tilfældigt fund ved indlæggelse af anden årsag.

5. En praktiserende læge henviser en adipøs til indlæggelse.

»De tre første situationer er en sygehusopgave. I situation nummer fire har sygehuset pligt til at informere egen læge om fundet, men har ikke pligt til at have et behandlingstilbud. I situation nummer fem har sygehuset ikke pligt til at behandle, fordi adipositas primært er en opgave for primærsektoren. Der er imidlertid forskellig praksis på de forskellige sygehuse. Nogle tager imod henvisning fra praksis, andre gør ikke. Hvis vi skal skaffe resurser til de tre første punkter, kunne det godt være, at det gik ud over de sidste to situationer«, nævner Jens Kondrup.

Ernæringsenheden på H:S Rigshospitalet bistår de forskellige afdelinger med kostråd, f.eks. til cancerpatienter, som har tabt sig for meget i et ambulant stråleforløb, men har også svært overvægtige patienter i ambulante forløb. Dog med begrænset succes, for fedme er med Jens Kondrups ord »en næsten behandlingsresistent tilstand«.

Jens Kondrup fortæller, at manglende evidens for behandlingens langsigtede virkning og manglende resurser bevirker, at enheden har indført en »hjemmestrikket politik« om at ophøre med behandling af de svært overvægtige, hvis der ikke er synlige resultater efter tre til fire konsultationer.

Lederen af Ernæringsenheden kunne godt forestille sig, at der også var en adipositasenhed på et sygehus. Som Ernæringsenheden skulle adipositalenheden fungere på tværs afdelinger og bistå med råd og vejledning i forbindelse med behandling af overvægtige patienter.

Jens Kondrup er meget positivt indstillet over for Ole Lander Svendsens forslag om at oprette centres of excellence, og han kan kun støtte Lander Svendsens ønske om et professorat i fedme.

Fedmenihilister

Ole Lander Svendsen er ikke imponeret over holdningen til og interessen for de overvægtige blandt kollegerne og det øvrige sundhedspersonale.

Danske kirurger har således aldrig ligefrem stået i kø for at komme til at lære om fedmekirurgi, og Ole Lander Svendsen frygter, at det bliver svært at finde og holde på kirurger til at udføre det formodede kraftigt stigende antal fedmekirurgiske operationer, som arbejdsgruppen i Sundhedsstyrelsen lægger op til.

Endvidere har interessen for kost også være et lavprioriteret område inden for medicinen.

Mange ansatte i sundhedsvæsenet har en negativ holdning over for de overvægtige, vurderer Ole Lander Svendsen.

Han nævner, at personalet kan anse behandling af adipositas for frustrerende, tidskrævende og værdiløs - de tror ikke rigtigt på, at de overvægtige kan ændre livsstil. Efter selv den mest succesfulde slankekur, tager de overvægtige patienter jo hurtigt på igen.

Ifølge Ole Lander Svendsen er det netop udtryk for, at sundhedsvæsenet ikke er gearet til at behandle de adipøse. En af grundene til, at deres vægttab ikke kan fastholdes, er, at patienterne ikke tilbydes tilstrækkelig behandling, opfølgning og kronisk kontrol.

Professor Thorkild I.A. Sørensen, Institut for Sygdomsforebyggelse og formand for Dansk Selskab for Adipositasforskning, påpeger, at en bedre uddannelse af læger, præ- som postgraduat, burde kunne skubbe i den rigtige retning med hensyn til både holdninger til og viden om de overvægtige.

Han mener, at placeringen af Institut for Human Ernæring på Landbohøjskolen i stedet for på et sundhedsvidenskabeligt fakultet er et godt eksempel på, hvor lidt viden om kost optager lægestanden.

Thorkild I.A. Sørensen beklager, at kost spiller en så forsvindende lille rolle både under medicinstudiet og i videreuddannelsen, og han mener, at det ville have været »helt oplagt« at placere Institut for Human Ernæring på f.eks. Panum Instituttet eller lignende institutter i tilknytning til de sundhedsvidenskabelige fakulteter i Århus og Odense - i et fagligt relevant campusmiljø, hvor forskere og klinikere bedre kunne trække på forskellige kompetencer og resurser.

»Hvis der var en meget kraftfuld ernæringsvidenskab med alle dens facetter på vores fakulteter, ville det selvfølgelig smitte af på uddannelsens indhold, og det ville efterfølgende påvirke videreuddannelsesforløbet - alt i alt ville det betyde en udvikling af lægernes kompetencer på kostområdet. Vi har et stort efterslæb. Vi står midt i en fedmeepidemi og mangler kompetence til behandling af fedme«, udtaler Thorkild I.A. Sørensen.

Som supplement til Ole Lander Svendsens tanker om centre of excellence er Thorkild I.A. Sørensen ikke afvisende over for en tanke om et nationalt sektorforskningsinstitut for fedme, forudsat at det placeres i et bredt forskningsmiljø.

Fakta

Fedmeepidemien

30-40 procent af den voksne befolkning er i dag overvægtige (BMI 25-29,9). Det svarer til 1,3 mio. danskere. 10-13 procent af danskerne er svært overvægtige (BMI 30-34,9), hvilket svarer til ca. 400.000 personer. Siden 1987 er der blevet 75 procent flere overvægtige. Stigningen har især fundet sted i de yngste aldersgrupper.

Udviklingen i Danmark svarer i det store hele til udviklingen i andre vestlige lande. WHO skønner, at 60-70 procent af alle europæere vil være overvægtige i 2030.

Til overvægt er knyttet en række følgesygdomme og lidelser med livsstilssygdomme som f.eks. type 2-diabetes, slidgigt og hjerte-kar-sygdomme som de almindeligste. Svær overvægt er i korthed lig med øget sygelighed og dødelighed og en livskvalitet i frit fald. Sundhedsministeriet vurderer, at op til otte procent af de samlede udgifter til sundhedsvæsenet går til at behandle overvægt eller overvægtsrelaterede sygdomme.

Fakta

Gennembrud for fedmekirurgien

Sidste udvej for de ekstremt fede er den gastrokirurgiske, men indgreb i maven og tarmen har hidtil været yderst sjældne i Danmark. Kun omkring 60 patienter kommer årligt under kniven, og kun hos pionererne på Aalborg Sygehus og siden Århus Kommunehospital.

Men hvis det står til en arbejdsgruppe i Sundhedsstyrelsen om fedmekirurgi, som netop har færdiggjort deres endelige rapport, bør fedmekirurgien få et snarligt gennembrud i Danmark.

Arbejdsgruppen anbefaler, at der oprettes fire steder med fedmekirurgi, og at de kirurgiske metoder udvides. Med en fuldt udbygget kapacitet med fire fedmekirugiske klinikker er målet at nå op på omkring 300 operationer årligt.

Hidtil har de danske kirurger primært benyttet sig af gastrisk banding, som går ud på at snøre den øverste del af mavesækken med et justerbart silikonebånd - det medfører en hurtig fornemmelse af mæthed og forsinket tømning. Imidlertid anbefaler arbejdsgruppen også at anvende gastrisk bypass, hvor man formindsker mavesækken og udshunter den øverste del af tyndtarmen.

Patienter, som undergår en gastrisk operation på grund af fedme, skal løbende til kontrol resten af deres liv. Kun patienter, som enten har en BMI over 40, eller overvægtige med BMI over 35 og fedmerelaterede følgesygdomme, kan få en gastrisk operation. Mellem 15.000 og 20.000 danskere har en BMI over 40.

I Sundhedsstyrelsen tygger de p.t. på anbefalingerne fra arbejdsgruppen om fedmekirurgi, og ventes at komme med en afgørelse i løbet af en måned.