Sygehuse, incitamenter, amter og alternativer

Der har igennem de sidste år været en til tider heftig og uigennemskuelig sundhedspolitisk debat, hvis motiver har været vidt forskellige og ikke altid lige åbenlyse. Sygehusvæsenet har haft en central funktion og ofte spillet hovedrollen som prygelknabe. Bevæggrundene kunne være økonomi, kvalitet, patientklager, politikeres ønsker om profilering, borgmestres forsøg på at føre erhvervspolitik via sundhedspolitikken etc. Det har endvidere været karakteristisk, at de præmisser, diskussionerne har været ført på, i mange tilfælde har været mere emotionelle end faktuelle. Sidst glimrende illustreret ved den kronikserie om amterne, skrevet af en række amtsborgmestre, som dagbladet Jyllands-Posten netop har bragt. Det kan i øvrigt i den forbindelse virke uforståeligt, at en organisation som Amtsrådsforeningen nærmest har været usynlig, hvad angår tilvejebringelse af seriøse analyser på dette område.

Det er derfor en lettelse, at der nu endelig foreligger en rapport, hvis formål er eksplicit, samt at metoderne alene er deskriptive og analytiske - og ikke »fedtet ind« i personlige og politiske hensyn eller intentioner.

De sædvanlige efterrationaliseringsmekanismer, der indfinder sig, når man læser et godt og sobert arbejde som dette, er: »Hvorfor har vi ikke fået en sådan rapport på et tidligere tidspunkt?«

I det følgende vil jeg fremsætte nogle kommentarer til enkelte af rapportens emner.

Kommissorium - udvalg

Det kommissorium, som danner grundlag for udvalgets arbejde, er i sin udformning ikke overraskende præget af ønsket om en analyse af specielt de områder, hvor regeringen allerede er kommet med udmeldinger - nemlig ventelister, effektivitet, privatisering samt patienternes ønsker.

Der er derimod intet eksplicit nævnt om forskning og meget lidt om uddannelse. Ligesom kommissoriet i sin udformning lægger stor vægt på de minoritetsområder, som regeringens tilførelse af 1,5 mia. kr. i sidste finansår og aktuelt 0,5 mia. kr. har involveret og vil komme til at involvere, nemlig den elektive kirurgi. Det drejer sig eksempelvis om markedsmekanismer, økonomiske incitamenter og økonomistyring.

Kommissoriet afspejles naturligvis i udvalgets sammensætning, som også er præget af bl.a. stor ekspertise inden for administration/finans/privathospitalklinik-drift. Der er derimod ingen tyngde, hvad angår medicinsk forskning. Det kunne have været ønskværdigt, at den specifikke lægefaglige viden ikke alene havde været repræsenteret ved 3 anæstesiologer og 1 kirurg - velvidende, at disse medlemmer ikke er udpeget i egenskab af speciallæger, men på grund af andre personlige egenskaber. Dette ændrer imidlertid ikke på det synspunkt, at en bredere repræsentation fra ikkeskærende specialer måske kunne have nuanceret og dermed valideret analysen.

Fleksible overenskomster

I en lang periode var debatten om sundhedssektoren præget af myten om, at blot hospitalerne blev drevet som en virksomhed inden for det private erhvervsliv, så ville alt være mere effektivt (synonymt med bedre). Der skulle således være færre overenskomster - dermed større fleksibilitet i arbejdstilrettelæggelsen, fri konkurrence, ISO-certificering etc. Politiske udsagn der, som tidligere nævnt, alle var uden noget dokumentationsgrundlag.

Regeringens rådgivende udvalg har tidligere udgivet en delrapport (100-dages-rapporten), hvor der skulle identificeres evt. barrierer i love og overenskomster mht. arbejdstilrettelæggelse. Udvalget kom til den konklusion, at overenskomsterne ikke udgjorde nogen hindring for en smidig og effektiv arbejdstilrettelæggelse. Problemet blev i 100-dages-rapporten afgrænset til et simpelt spørgsmål om arbejdstilrettelæggelse og dermed et ledelsesproblem. Et resultat, som Overlægeforeningen i samarbejde med Amtsrådsforeningen i øvrigt allerede påviste i en undersøgelse for ca. 5 år siden. Overenskomstspøgelset må nu således være fuldstændig aflivet - eller?

Markedsmekanismer - fri konkurrence

I den aktuelle rapport tager Det rådgivende udvalg fat på en analyse af den såkaldte »fri konkurrence«, idet man analyserer:

»Sundhedsområdet og markedsmekanismer«, »Øgede frihedsgrader og incitamenter til sygehusene« og »Adskillelser af leverandør og myndighed, herunder køber-sælger-modeller«.

Der foreligger en god og ganske dybdegående analyse af disse områder. Det er befriende, at rapportens forfattere konkluderer, at »Et skattefinansieret offentligt sygehusvæsen giver ikke samme vilkår for konkurrence som i den private sektor«. Udvalget vurderer dog, at der er mulighed for nogle »markedslignende vilkår«, inden for det elektive kirurgiske område, forudsat at det underliggende patientgrundlag er tilstrækkeligt stort. Udvalget forsøger endvidere - lidt kunstigt - at placere »sammenligningskonkurrence« (benchmarking) som udgørende en markedsmekanisme. I tråd med, at den reelle mulighed for etablering af et frit marked ikke eksisterer, finder udvalget heller ikke, at der er de store fordele ved at etablere en større adskillelse af »køber og sælger«.

I relation til de såkaldte »markedslignende vilkår« ville det have været af værdi at undersøge, hvilken indflydelse dette ville have for aktiviteten på de sygehuse, som må betale for, at patienterne søger udenamts. Vækst af ventelisten?

Hvilken indflydelse ville det have på de hospitaler, som pludselig får en reduktion i antallet af udenamtspatienter? Afskedigelse af personale?

Dette har eksempelvis været tilfældet for Rigshospitalets vedkommende. »Stop and go«- fænomenet betinget af ubalance i budgettet har i tidens løb været en svøbe for planlægningen i det danske hospitalssystem.

En undersøgelse af effekten af denne såkaldte konkurrencesituation for den samlede danske patientpopulation ville have været ønskværdig. Det må med tilfredshed konstateres, at man efter udvalgets mening ikke kan basere finansieringen alene på en aktivitetsbaseret afregning. Det havde dog været værdifuldt, om udvalget mere detaljeret havde beskæftiget sig med dette område. Polemisk sagt kan den danske sundhedssektor nu engang ikke karakteriseres på basis af erfaringsdeduktion opnået via de 18 hyppigste operationer (Jyllands Posten 17.1.03). Udvalget giver således intet bud på, hvor stor en andel af basisfinansieringen, der skal være rammestyret, eller om det skal gælde for alle specialer.

DRG-modellen - obsolet?

Ved gennemlæsning af disse afsnit i rapporten ses, at der i mange sammenhænge anlægges DRG-baserede økonomibetragtninger. Dette system indtager således en central plads. Dette giver umiddelbart stof til eftertanke, når der i Ugeskrift for Læger den 13.01.03. nr. 3 publiceres en artikel (Tina Nymark et al), der beskriver, at der i en ortopædkirurgisk afdeling, trods intensiv undervisning af lægerne samt udarbejdelse af skriftlige DRG- instrukser, er fejl i 35% af patientregistreringerne, heraf 23% uden DRG-forringelse og 12% med DRG-forrin- gelse. Resultatet er et indtægtstab på 23 mio. kr./år. Problemstillingen med den usikkerhed i DRG-registreringen har i det sidste år været yderligere aktualiseret i relation til fastlæggelse af fordelinge n af regeringens 1,5 mia. kroner, resulterende i et uacceptabelt stort tidsforbrug samt en til tider uværdig offentlig debat om »fiflerier«. I en leder i samme nummer af Ugeskriftet anfører lederskribenten, at DRG er kommet for at blive. På et eller andet tidspunkt må det kætterske spørgsmål rejses, om svaret på dette udsagn ikke er et nej. DRG blev udarbejdet for 22 år siden - i dag lyder budskabet fortsat, at det er nødvendigt med justeringer. Dette på trods af de videnskabelige selskabers allerede præsterede store indsats på området. Dette ville have været et acceptabelt krav, hvis man på et tidligere tidspunkt havde kunnet fastslå, at DRG-modellen fungerede fejlfrit.

Udvalgets konklusioner vedrørende de stærkt begrænsede muligheder for fri konkurrence i sundhedssektoren, samt DRG-modellens systemfejl bør føre til overvejel- ser om, hvorvidt tiden er inde til at se sig om efter et nyt system? Eller er DRG-systemet sankrosant?

Regionsstruktur

Rapporten er i den efterfølgende offentlige debat nærmest tolket som blåstempling af amternes nedlæggelse. Dette på trods af, at udvalget har været meget forsigtig med udmeldingen på dette område. Man har således både rost amterne for deres hidtidige opgavevaretagelse under de givne politiske forudsætninger og stærkt understreget, at valget af den fremtidige organisationsmodel er et politisk valg. Det er et af de få steder i rapporten, hvor man fornemmer, at forfatterne - af gode grunde - bevæger sig på politisk listefod. Dette er måske en klog strategi, da en reduktion i antallet af forvaltningsenheder vil udløse mange modstridende følelser. Hertil kommer en reduktion i antallet af stillinger på såvel funktionær, som politisk niveau. Imidlertid må det fastslås, at netop denne problemstilling vil være hovedemnet for den kommende politiske debat i amterne, Folketinget og regeringen.

For Overlægeforeningens medlemmer kan en ændring i forvaltningsstrukturen ligeledes få stor indflydelse både på det faglige og arbejdsmiljømæssige område og dermed give anledning til forskellige personlige belastninger.

I diskussionen af forvaltningsstrukturen opstiller Det rådgivende Udvalg to kvalitative forudsætninger for analysen heraf - som i ikke prioriteret rækkefølge er:

1. Forvaltningsenhedens størrelse skal være faglig og økonomisk bæredygtig.

2. Forvaltningsenhedens størrelse skal sikre størst mulig grad af nærdemokrati.

Forfatterne lægger meget stor vægt på nærdemokratiets rolle, hvilket tydeligt illustrerer forfatternes politiske tæft. Imidlertid lægges der i rapporten for megen vægt på glosen »nær-«.

Amternes politiske kompetance er i de senere år ad indirekte vej stærkt reduceret, dels via skatteudskrivningsretten, som de facto administreres af Folketinget (skatteloft) - jf. farcen i Vestsjællands Amt i 2002 - og dels via bloktilskuddene (inkl. særbevillinger), som er funktionsbestemt helt ned i enkeltsager. Amtsrådenes politiske indflydelse er således i tiltagende grad svækket. Hertil kommer, at amtsrådenes folkelige element er meget svagt - vælgerne udviser generelt en sparsom interesse for denne facet af det politiske liv. Medlemmerne af amtsrådet er anonyme i nærmiljøet jf. tidligere undersøgelser. Personligt finder jeg, at regeringen og Folketinget er mere nærværende og politisk interessante end amtsrådet (Århus Amt). Denne magtglidning fra nærmiljøet mod Folketinget må antages at fortsætte i fremtiden, betinget af den stigende fællespolitiske regelsætning og lovgivning i EU, hvor også Folketingets indflydelse ændres/reduceres. Det må bl.a. på denne baggrund antages, at Folketingets medlemmer i stigende omfang vil forsøge at profilere sig på det sundhedspolitiske område. Dette emneområde har hidtil givet politikerne en uhindret adgang til medierne. At sundhedssektoren skal bygge på demokrati er en selvfølge, men de folkevalgte behøver ikke nødvendigvis at være nabo til sygehusene, hvad de heller ikke er i dag, hvor fordelingen af amtsrådsmedlemmernes bopæl kan være geografisk skævt fordelt.

Udvalget lægger forsigtigt op til en halvering af det nuværende antal forvaltningsenheder. Denne reduktion tilvejebringer ikke den fremtidssikring, der er nødvendig for at dække de kommende faglige og økonomiske udfordringer. De nuværende administrative barrierer vil stor set fortsætte uændret.

En lang række faktorer taler for at der etableres 3 (evt. 4) regioner. Eksempelvis den netop igangsatte speciallægeuddannelse, fordelingen af de højtspecialiserede enheder, universiteternes geografiske placering, befolkningspopulationernes størrelse, ønsket om en stimulering af den lægevidenskabelige forskning også uden for universitetsafdelingerne, muligheden for etablering af delestillinger evt. temporært mellem den funktionsbæ-rende enhed og den højtspecialiserede enhed.

Det nærdemokratiske element kunne repræsenteres ved regionale valg. Det har været hævdet, at der ikke er politisk interesse herfor i Folketinget, da man centralt fra vil være betænkelig ved styrken af en sådan region. Set fra vælgerside vil det være en styrke for demokratiet, at der blev mere ligeværdighed mellem det lokale og centrale politiske niveau, i modsætning til det nuværende system, hvor amterne kan trynes alt efter Folketingets luner. Skal der påpeges en betydende svaghed i rapporten, er det netop dette, at man kunne have ønsket sig mere klare konklusioner på dette område.

Forskning

Som tidligere nævnt er det et problem at forskningen er så stedmoderlig behandlet i rapporten. Trods kommissoriets svage udformning på dette område, er der ingen betydende hindring for, at emnet havde fået en større plads i arbejdet. Det er Overlægeforeningens synspunkt, at sygehusenes »produktion« omfatter ligeværdig forskning, undervisning, diagnostik og behandling.

Det er mit håb, at også den nu nedsatte Strukturkommission kan præstere et arbejde af samme lødighed som denne rapport. Endvidere en tak til udvalgets medlemmer for deres indsats.

»Sundhedsvæsenets organisation - sygehuse, incitamenter, amter og alternativer«. Indenrigs- og sundhedsministeriets rådgivende udvalg, januar 2003.