Sygehuse på langs og tværs

Det er et flot ord, »akkreditering«, og foreløbig kan de seks H:S-hospitaler prale af at have bestået denne kvalitetsvurdering, som er foretaget i samarbejde med verdens største akkrediteringsorganisation, den amerikanske Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO.

Men hvordan er det egentlig foregået ude på afdelingerne? Hvad var forventningerne? Har processen - der betegnes som det vigtigste - taget udgangspunkt i personalets hverdag på hospitalet? Har den sat fingeren på ømme punkter?

Kort sagt: Er akkreditering godt eller skidt?

Ugeskriftet har besøgt tre H:S-afdelinger for at tage temperaturen efter akkrediteringen og spørge, hvordan det er at skulle på den igen. For akkrediteringen, der blev meddelt H:S af JCAHO i april 2002, gælder kun for en treårig periode.

Det står hurtigt klart, at den er oplevet forskelligt på de forskellige afdelinger, selv om der er enighed om, at det er en fornuftig proces, som danske hospitaler kan lære meget af. Men det er også en paragrafrytter og en tidsrøver - tid, som afdelingerne har måttet tage ud af det daglige arbejde.

Der er dog almindelig enighed om, at det i sidste ende kommer til at gavne patienterne, som det hele jo handler om.

Ledelsesinstrument

»Akkreditering er jo i virkeligheden en koordination af kvalitetssikringsprojekter, men det var svært i begyndelsen at forstå tankegangen« siger ledende overlæge Benn Duus, Ortopædkirurgisk Afdeling, H:S Bispebjerg Hospital.

Men han siger også: »Min tidlige vurdering var, at det er et væsentligt ledelsesinstrument. Noget med at få styr på afdelingen. Jeg får som chef overblik over min organisation og sikkerhed for, at alle de produkter, vi leverer, har den kvalitet, de bør have.

Vi følte ikke, vi havde de store problemer på forhånd - det lå os ikke fjernt at arbejde med de ting, og den måde vi har grebet det an på, har dannet model for andre afdelinger her.«

Men det kræver en stor arbejdsindsats: »Det er jo ikke dyrt i penge, men det koster i interne arbejdstimer og arbejdskraft. Men min holdning er, at vi skulle have gjort det alligevel.«

Benn Duus' afdeling er den største somatiske afdeling i H:S med 101 senge, 45 læger og 160 plejepersonale.

»For danskere er det utraditionelt, at der kommer folk udefra og skal vurdere én. Men det var ikke fremmed for os, vi har tidligere haft eksterne audit, og vi er langt i H:S i forhold til at arbejde på tværs mellem afdelingerne og hospitalerne.

Nogle forhold i akkrediteringen må man karakterisere som udanske. Der er ikke så meget at diskutere med de amerikanere, når de har sagt, at noget skal være sådan. Men det skyldes selvfølgelig også, at det er erfarne folk, der ved, hvad de taler om.«

Amerikanske tilstande

»Der var mange, der på forhånd var meget skeptiske. Hvad er det for amerikanere, der kommer? Skal vi nu have amerikanske tilstande? Diskussionen foregik med meget stor kraft«, siger Benn Duus.

Men siden har man foretaget en undersøgelse på hospitalet, der viser, at der bagefter var stor tilfredshed, »så frygten for ikke at kunne engagere personalet er gjort til skamme«, siger overlægen.

Har nogen følt, de blev personligt vurderet?

»Ja. Der er ingen tvivl om, at der var nogle, der blev nervøse, når de blev udspurgt af akkreditøren. Men angsten for kulturforskelle blev manet i jorden meget tidligt.«

Hvad har I lært mest af?

»Vi havde jo den systematiske tilgang til problemløsning i forvejen«, siger Benn Duus, »men der kom fokus på den patientrelaterede information og en sikring af at få tingene dokumenteret i journalen.«

Byrde for afdelingen

Nu er man så småt ved at forberede sig på anden omgang i 2005:

»Det er lige ved, at jeg ser 2002 som en generalprøve. Forundersøgelsen her i foråret viser, at auditørerne er mere rigoristiske og har endnu mindre forståelse for lokale forskelle, og det kan blive en stor byrde for afdelingen«, siger Benn Duus.

»Det er her, vi skal passe på. Vi vil jo så gerne være i flinkeskolen og sige ja til alt muligt. Men omfanget af papirer og instrukser kan blive så stort, at der ikke bliver informeret ud til personalet. Man skal passe på ikke at lave retningslinjer for enhver tænkelig situation, for man kan ikke forudse alt.«

Et af problemerne er information til patienterne. Og Benn Duus mener, at det vil være meget uhensigtsmæssigt, hvis man skal til at »informere i sidevis helt over i den amerikanske grøft«.

»Retningslinjerne skal udfærdiges på et overordnet niveau og tage udgangspunkt i, at vi har et rutineret personale, som ved, hvordan de skal klare uforudsete situationer. Mottoet er make it simple. Men alligevel er der tegn på, at man har svært ved at begrænse sig.

Første fase var meget præget af engagement. Nu gælder det om at få tingene implementeret i hverdagen. Nu skal det konsolideres«, siger Benn Duus.

Store kulturforskelle

»Min holdning har fra starten været meget positiv, og jeg går fortsat ind for en akkreditering, men ikke nødvendigvis i den nuværende form«, siger overlæge Arne Borgwardt, der er klinikchef for skadestuen og Ortopædkirurgisk Afdeling på H:S Frederiksberg Hospital.

»Først var akkrediteringen ny og spændende - folk var ganske vist lidt usikre, og det slog indimellem gnister - men det gik.

Men på andre måder var det stift. Hvorfor fokusere så meget på den formelle kvalitet? Det vigtigste blev, at sygeplejersken førte daglige lister over temperaturen i køleskabet, selv om det havde været mere logisk med en elektronisk alarm. Det var heller ikke nok at skrive ,allergi` på kontinuationen, nu var det et krav, at lægen huskede at skrive allergi på journalomslaget. Der var en række formalia, der blev gjort til noget centralt, men den reelle kvalitet beskæftigede akkrediteringen sig ikke så meget med.«

Arne Borgwardt siger, at folk var mere forbeholdne efter det såkaldte mock survey:

»Vores akkreditør var en ældre, amerikansk, praktiserende læge, der havde meget bestemte meninger om, hvad man skulle og ikke skulle. Han ville have, at vi skulle have en manual som prioriterede patienterne - en kæmpe opgave på en skadestue! Hos os er det en sygeplejerske, der visiterer, men der er et andet hierarki i USA. Så der måtte nedsættes et udvalg i H:S for at få udarbejdet retningslinjer.«

Arne Borgwardt kommer med et eksempel: »Vi havde en ældre dame, der sad og hang lidt i en kørestol ude i indgangspartiet ved receptionen, mens vores oversygeplejerske var inde og hente hendes papirer. Akkreditøren kom og så hende, og så var den gal: Hun var ikke overvåget, hun var ikke fastspændt osv. Men så måtte vi jo lige forklare, at vi har andre holdninger til at spænde folk fast i Danmark.«

Kontrollerende system

På Arne Borgwardts afdeling har man mange faste ordinationer i de mange ensartede behandlingsforløb som blodfortyndende medicin, og generelle regler om at syge plejerskerne kan ordinere visse medicamina.

»Men nu skal du som læge hver eneste dag ind og skrive under på, om patienten må fortsætte med et tage en bestemt slags medicin. Og det tager tid« siger han.

»Vi har en flad struktur og er meget mere delegerende her i Danmark. Vi har større tillid til medarbejderne, og det giver bedre kvalitet, større tilfredshed og mere kreativitet i arbejdet«, siger Arne Borgwardt, som finder den nuværende akkreditering meget kontrolbaseret:

»Det vidner om amerikanernes mistillid til deres medarbejdere, plus et element af defensiv medicin i deres akkreditering. Sagsanlæg er almindelige, erstatningerne store, og forsikringsselskaberne kan finde på at sætte præmierne op. Det gennemsyrer systemet.«

Og skadestuen er særlig svær at håndtere på grund af det brede spektrum af patienter, og prioritering af patienterne er langt vanskeligere, fordi man hele tiden bliver overhalet af virkeligheden: »Personalet kan føle sig presset til at prioritere ud fra de udarbejdede retningslinjer, men de har alligevel ansvaret. Det kan blive så skematiseret, at man tvinges ud i forkerte beslutninger, men der skal være fornuftige rammer for personlige skøn.«

Glemmer den reelle kvalitet

»Jeg har været ked af, at vi bruger så megen tid på formelle kriterier, at vi glemmer den reelle kvalitet«, siger Arne Borgwardt, som synes, man stjæler tid fra andre aktiviteter:

»Det, vi især trænger til, er forskning og udvikling: ,Er det rigtigt, hvad vi gør?` I et akkrediteringssystem er man helt tilfreds med, ,at vi gør, som vi plejer`.«

Hvad har været godt for jer?

»Akkrediteringen har ført mange gode ting med sig, og der er kommet orden på en lang række forhold som journalisering, medicinering, behandling ved hjertestop, patientrettigheder, personalesager og forholdsregler ved brand. På flere områder var vi i gang, men nu er det i faste rammer.

Men igen koncentrerer de sig om de formelle problemer. For eksempel er amerikanerne meget optaget af, om der er falske læger, sygeplejersker og fysioterapeuter. Det er jo ikke noget stort problem i Danmark, men det betyder, at vi skal have fat i medarbejdernes originale eksamensbeviser med underskrifter.«

Amerikanerne arbejder også med formelle kriterier for, hvad den enkelte medarbejder må eller ikke må:

»Men her arbejder vi jo med kompetenceudvikling og videre- og efteruddannelse. Hvad den enkelte medarbejder må, er en glidende proces, hvor det er op til den enkelte læge eller sygeplejerske at udøve et fagligt skøn og tage stilling til, om de kan udføre behandlingen på en forsvarlig måde. Det andet er et statisk system: ,Han må ikke operere skæve storetæer, for det står ikke i hans papirer`«, siger Arne Borgwardt.

»Akkreditering bygger på ensartethed, ideudvikling bygger på forskellighed, og ensartethed fører let til stagnation. Men problemerne i sundhedsvæsenet skal løses ved forskning og kvalitetsudvikling og uddannelse, og personalet skal have ansvar, kompetence og fagligt råderum.«

Næste runde

»Det er helt nødvendigt, at H:S nu tager en akkrediteringsrunde til. Men noget af det har været et slæb at få i orden. Journalen er det største problem; der er formelle kriterier, vi ikke opfylder. Men vi arbejder målbevidst med at nå op på de forskellige standarder«, siger Arne Borgwardt, der stiller spørgsmål ved, om processen er hensigtsmæssig på sigt. Han tror dog, at man fortsætter: »Men ikke med den amerikanske model - der kommer en dansk akkreditering. Men den skal være mere resultatorienteret end procesorienteret. Vi skal jo omstrukturere i 2007, og her er det naturligt at se sig om efter en dansk model.«

Svært at ændre folks vaner

Psykiatriske afdelinger skal naturligvis også akkrediteres og, måske lidt overraskende, efter samme retningslinjer som somatiske afdelinger.

H:S Hvidovre Hospitals psykiatriske afdeling i Brøndbyøster har 340 medarbejdere fordelt på ti tværfaglige grupper. Der er 119 senge, psykiatrisk skadestue og tre distriktspsykiatriske centre og et OP-team.

»Vi fik udleveret en bog med standarder, som man ikke kunne ikke være uenig i, langt størstedelen er fornuftige og vedkommende. Ofte udtrykker de blot, at man skal følge den danske lovgivning. Men det vanskelige er at dokumentere, at man opfylder målene, og det kræver en del erfaring«, siger overlæge Birgitte Welcher.

»Det er et stort arbejde at holde fast i processen, så det er simpelthen nødvendigt, at hver medarbejder får standarden ind under neglene, så det bliver rutine. Men det var tungt i begyndelsen.«

Birgitte Welcher siger, at man var kommet til det tidspunkt i sundhedsvæsenet, hvor det var relevant at arbejde med kvalitetsmål: »Men det er altid svært, for hvad er det for mål, man skal anvende? Hvordan skal vi udmønte det hos os? Og kan man bruge det, amerikanerne bruger? Det gav anledning til en del diskussion.«

»Fra lægeside syntes vi, at vi havde brug for at stramme op på mange ting. Men det er meget svært at få ændret folks vaner«, siger Birgitte Welcher, der mener, at »den gamle historie med metodefrihed er en floskel«: Hvis man selv var patient, skulle det vel ikke lige afhænge af personalets forgodtbefindende, hvordan man skal behandles. Der skal være standarder«, siger hun.

»Min frygt er, at man kigger i standarden og glemmer at tænke selv«, siger overlæge Peter Handest, »man er jo ikke nødvendigvis færdig, når man har gjort det, standarden siger.«

»Vi skal blive bedre til at dokumentere og systematisere den viden, vi har«, siger klinisk oversygeplejerske Gitte Christensen, »kunsten ved akkreditering er at integrere det og tage det ind i vores hverdag, og ikke bare ,lægge arbejdsopgaverne ovenpå` det sædvanlige arbejde, som vi gjorde i begyndelsen. Det er en stor pædagogisk opgave.«

Reservelæge Julie Nordgaard, der har en kursusstilling, var ikke ansat på afdelingen under selve akkrediteringsforløbet: »Jeg kom, da det kørte, og jeg synes, at det hurtigt viste sig positivt at arbejde med en standard, så tingene ikke i samme grad afhænger af, hvad den enkelte finder vigtigt«, siger hun.

»Men det allerbedste ved akkrediteringen er, at vi er tvunget til at tale sammen på tværs af de psykiatriske afdelinger i H:S, hvor vi har fundet ud af, at det er hensigtsmæssigt at løse en del opgaver i fællesskab«, siger Birgitte Welcher.

Ikke hensyn til subkulturer

»Akkrediteringen lagde vægt på ting i somatikken, som ikke rigtig passer i psykiatrien«, siger overlæge Peter Handest og nævner køleskabets temperatur og forklæder i køkkenet, »selv om infektionssygdomme måske ikke netop er den største risiko her.«

Selvfølgelig skal det være i orden. Men: »Problemet er, at alt vægtes lige, at små ting vægtes lige så meget som store ting - der har man måske ikke prioriteret godt nok. Akkrediteringen tager ikke hensyn til subkulturer«, siger Peter Handest. Og han fortsætter:

»For eksempel skal man ernæringsscreene patienterne, og så kommer der et skema, hvor der ikke er plads til vore problemer, fordi der ikke kan måles overvægt, som er et større problem hos os end undervægt, på grund af medicinen.«

»Men det er o.k., at de grundlæggende ting er ens, og det viste sig jo, at 15 pct. af vore patienter var undervægtige. Men overvægt er det store problem, og det skal vi tackle«, indskyder Birgitte Welcher, der siger, at H:S er i gang med at udvikle skemaet til psykiatrien.

»Plejepersonalet har en stor viden, som vi ikke har dokumenteret systematisk. Det skal vi lære, og vi skal også lære, at vore ydelser bliver målt, og at vi kan blive vurderet på, om vi kan leve op til standarderne. Den store øvelse er at få den enkelte medarbejder til at gribe bolden«, siger Gitte Christensen.

»Der skal være forståelse i organisationen for, hvorfor man gør det. Og i starten var der mange, der stillede spørgsmål ved, om arbejdsindsatsen stod mål med resultatet«, siger Peter Handest.

Der har også været stor fokus på journalerne. Ikke fordi der har været nye krav. Men: »Hvis vi bare havde fortsat med at skrive journaler, som vi lærte det under studiet, ville vi uden problemer opfylde en lang række af målene i standarderne«, siger Birgitte Welcher.

Både hun og Peter Handest længes efter den elektroniske patientjournal: »Det vil gøre dette lettere og forenkle dokumentationen. Og vi er parate, blandt andet på baggrund af akkrediteringsprocessen«, siger de to overlæger.

Individuel vurdering af lægerne

Nu er afdelingen så i gang med at forberede sig på næste runde.

»Det kan blive eksamen for eksamens skyld, man strammer sig op, og så falder man igen«, siger Peter Handest, »personalet kan opleve det som et sisyfosarbejde. De føler, at de er færdige, og så får de at vide, at målet er flyttet.«

»Det vigtigste er, at personalet forstår intentionerne«, siger Birgitte Welcher. »Får man ikke det budskab ud, får man ikke sit personale med sig. Det er vi blevet klogere på undervejs i processen, og nu har vi fundet en måde at få det til at fungere på.«

»Afdelingen har oprettet et tværfagligt kvalitetsråd, som har udarbejdet handlingsplaner, der skal føre videre til næste gang«, siger Birgitte Welcher, som er ved at ruste sig til noget af det sværeste, nemlig den individuelle vurdering af lægernes faglige kvalifikationer:

»Man har længe evalueret læger i uddannelsesstillinger, men nu skal der også foretages en individuel evaluering af speciallægerne, og det er et følsomt område. Det er svært at udvælge de kriterier, man skal vurdere på ud fra faste skemaer, det er vi jo ikke vant til. Ledelsesmæssigt er det den største udfordring lige nu«, siger Birgitte Welcher.