Sygeplejersker er aksen i diabetesomsorg

Holland - Den sydlige hollandske by Maastricht er ikke bare berømt, fordi den har lagt navn til en EU-traktat. Den er også berømt for sin kroniker-omsorg.

Floden Maas gennemløber byens midte med de trange middelaldergader. Men udenfor ligger de moderne bygninger, hvor pengene og udviklingen er. For eksempel universitet og universitetshospital, der hænger sammen på en måde, så begge bryster sig af at være bygningens front.

Når så manges øjne - herunder Danmarks - er rettet mod Maastricht, er det, fordi de siden 1996 har haft en kronikeromsorg baseret på det tværfaglige og tværsektorielle koncept, der hedder disease management.

Og samtidig har de inddraget sygeplejersker med særlige ekstrauddannelser i omsorgen for på den måde at aflaste lægerne, der - også her - er mangel på. Ikke på alle områder er der succes, men der er tilfredshed.

Lederen af regionens integrerede diabetesomsorg - Transmurale Zorg - dr. Hans Fiolet siger:

»Vi har udviklet en model, hvor antallet af patienter, der får det værre, er faldet. Vi har næsten ingen amputationer eller patienter, der bliver blinde pga senkomplikationer. Desuden er vi den region i Holland, der henviser færrest diabetikere til hospitalet.«

Behandling på formel

I dag bliver 90 pct. af alle regionens type 2-diabetikere behandlet i den primære sektor. Det er som bekendt billigere end hospitalsbehandling. Der er fire hovedspillere i diabetesbehandlingen. Den praktiserende læge og praksissygeplejersken udgør det ene par ben, og her kommer den ukomplicerede diabetespatient. De to øvrige ben er den specialiserede diabetessygeplejerske og speciallægen på hospitalet. Her kommer patienter ved forværring.

Tilgangen til diabetes er baseret på en protokol eller lokal guideline, som justeres jævnligt. De arbejder som team og mødes jævnligt. De har deres egen elektroniske patientjournal, som alle, der er i berøring med patienten, også diætister, fysioterapeuter m.v., skriver i. Siden 2007 har bl.a. diabetesbehandlingen tilmed været integreret i et drg-system, hvor hver enkelt ydelse er prissat. Det betyder, at behandlingen er sat på formel. Således er diabetikerne inddelt i fire grupper defineret ud fra deres behov, og det er pindet ud, hvilke behandlere patienten skal se, og hvor mange minutter.

Hans Fiolet siger: »Vi går ud fra, at 80 pct. af alle diabetespatienter kan behandles efter protokollen. Dermed kan lægen delegere opgaver ud til sygeplejersker. Det er også godt for patienten, for lægen tænker typisk, at hvis patienten ikke taber sig, så går behandlingen ikke godt. Så lægerne tror ikke selv på behandlingen. Men sygeplejersken siger derimod til patienten: ,Hvad vil du gøre for at tabe dig?'«

Professor Nicolaas Schaper, der er leder af diabetescentret på Maastrichts Universitetshospital, siger:

»Det er meget veldefineret, hvor patienten skal være. Der er sikkerhed for, at fx en patient med nyreproblemer bliver henvist til specialisten. Vi definerer subgrupper, og patienten er hele tiden i transition fra den ene instans til den anden.«

Læge: sygeplejersker bedre til rutiner

Et af de store problemer, der skulle løses med denne model, var som nævnt mangelen på læger, ikke mindst praktiserende læger. Så de skulle aflastes. Først skete det ved, at en stor del af patienterne blev tilset af specialiserede diabetessygeplejersker på centre eller ambulatorier. Men det var faktisk overkill - mange af patienterne var helt stabile ukomplicerede diabetikere og havde ikke behov for de specialiserede sygeplejersker. Så de blev sendt tilbage til almen praksis. Ikke til lægen. Men regionens diabetikergruppe besluttede at uddanne en særlig praksissygeplejerske. Denne sygeplejerske skulle tage sig af to til tre typer kroniske sygdomme i lægepraksis, herunder de lette diabetespatienter. Ifølge formlen ser den praktiserende læge dem en gang om året, de øvrige konsultationer sker hos sygeplejersken, som tager sig af kontroller, patientuddannelse, livsstilssamtaler m.v. Sådan er det nu. Men et nyt problem truer i horisonten: mangel på sygeplejersker. Prognosen er skidt, men problemet uløst.

Men faktum er, at sygeplejerskerne har udstrakt selvstændighed og udfører en lang række opgaver som tidligere var lægens. Hvad synes lægerne så om det?

Professor Nicolaas Schaper er meget positiv:

»Meget af behandlingen af diabetespatienter går ud på omsorg og tid. En livsstilsændring er ofte helt essentiel, for at behandlingen skal virke. Groft sagt er det sådan, at lægen har ti minutters konsultation med patienten, hvor meldingen er: Du skal ændre din livsstil. Og så sker der ikke noget. Sygeplejersken derimod har 30 minutter. Derfor har hun langt bedre mulighed for at få patienten med på en livsstilsændring.«

Hans Fiolet supplerer:

»Det er mange rutiner i diabetesbehandlingen og det er sygeplejersker bedre til at levere. Læger er derimod ikke gode til det. De vil hellere gøre det anderledes. Desuden interesserer livsstilsændring ikke rigtigt læger.«

Diabetessygeplejerske Bea Jöpses, der er leder af et team på seks diabetessygeplejersker er enig:

»Rutinerne gør det lettere for specialsygeplejersken at behandle. Vi har en protokol at gå efter. Desuden spørger vi ind til patientens liv og sociale situation og har mere tid til det. Derfor har vi bedre forudsætninger for at hjælpe patienten.«

De specialuddannede diabetessygeplejersker arbejder tre steder. De har konsultation på hospitalets diabetescenter og på diabetesambulatoriet, der ligger 15 km uden for byen. Og endelig har de konsultationer hos den praktiserende læge, hvis praksissygeplejersken vurderer, at en patient har behov for det.

Fokus på én sygdom

Hvad enten patienten er hos diabetessygeplejersken eller praksissygeplejersken, handler det alene om patientens diabetes.

Professor Nicolaas Schaper siger:

»Det ved patienten, som er glad for den fokus. Når man er hos den praktiserende læge, samler man typisk sine klager sammen og har som regel 3-4 stykker, og de behøver ikke alle at have med diabetes at gøre. Det var en af grundene til, at vi adskilte den gruppe og lavede en særlig diabetesklinik.«

Den praktiserende læge ser stadig diabetespatienterne - ti minutter om året.

»Da vi lavede vores kronikermodel, insisterede vi på at se dem en gang om året. Ellers ville vi helt miste det faglige greb om flere kronikergrupper,« siger Dr. Beusemann, der er praktiserende læge og deltidsforsker ved universitet og med i den regionale diabetikergruppe.

Men hvad med patienter, der har flere diagnoser?

»Mange af de ældre patienter har andre sygdomme, som er mere vigtige, og deres diabetes anses som sekundær. Der er to sider ved komorbiditet: Den kan komplicere diabetes, og den kan skjule diabetes. Derfor er vi glade for vores nurse practitioners. De er dybt specialiserede inden for neuropati, og de kan se, hvad der skyldes diabetes, og hvad der skyldes andre lidelser. Vi ser næsten aldrig, at patienter skal have amputeret deres ben,« siger Nicolaas Schaper. Han tilføjer dog, at der endnu ikke findes målinger af, præcist hvorfor benamputationer ikke findes mere.

Resultater

Ikke alt er målt, men noget er.

Tager man de økonomiske briller på, lyder det jo ikke mere effektivt, at en sygeplejerske nu gør på en halv time, hvad en læge tidligere gjorde på ti minutter. Men det balancerer i forhold til, at det er en faggruppe, der får mindre i løn, forklarer Hans Fiolet, der mere mærker økonomien presse på et andet område.

»Hospitalet har mistet store indtægter ved næsten ikke længere at have diabetespatienter. Og dem, vi har, er de mest komplicerede, som jo så betyder, at vi har dårlige tal,« siger han.

Patienttilfredsheden er større. Inge Duimel er forsker ved universitetet og monitorerer kronikerbehandlingen.

»Vi målte på patienttilfredsheden sidste år. De ældre var i starten utilfredse med at skulle tilses af en sygeplejerske og ikke en læge. Men da de fik meget mere tid hos hende, syntes de fleste alligevel, at det var positivt. De yngre syntes, det var fint med en sygeplejerske. Generelt fandt patienterne, at de levede bedre med deres sygdom, og fik lært, hvorfor det var nødvendigt at ændre livsstil,« siger hun.

Patienterne er mere tilfredse, de mest syge oplever færre alvorlige komplikationer. Men selv om alle er enige om, at sygeplejersken er den bedre til at hjælpe med livsstilsændring, er succesen ikke helt hjemme.

»Patienterne ændrer ikke så meget livsstil, som vi havde håbet, men det går fremad,« siger Dr. Beuseman.

Endnu er resultaterne på selve behandlingen ikke gennemevalueret. Foreløbige målinger har vist forbedringer i patienternes helbredstilstand på 25 punkter.

Sygeplejersker i diabetesbehandlingen

Praksissygeplejersken er den, som modtager de ukomplicerede patienter. Hun kan ikke ordinere medicin. Læge og praksissygeplejerske holder en til to ugentlige møder, hvor de diskuterer patienterne, og sygeplejersken kan foreslå en justering af medicin og henvisninger. Lægen skriver recepten, eller de aftaler, at patienten skal have en konsultation først.

Den specialiserede sygeplejerske, ser de 20 procent af diabetikerne, der er mere komplicerede. I Maastricht har hun tre arbejdssteder. Konsultation på hospitalet i diabetesklinikken. På et ambulatorium, der ligger 15 km væk. Og hun har konsultation hos den praktiserende læge. Hun har ikke ordinationsret. Men skriver recepter, som lægen skriver under.

Nurse practitioner arbejder på hospitalet, hvor hun selvstændigt varetager et speciale inden for diabetes, fx patienter med smerter i benene. Hun har lige nu ikke ordinationsret. Men der forventes at komme en lovændring meget snart. Så kan hun selvstændigt ordinere medicin inden for sit felt.

Alle tre kategorier arbejder efter protokoller og lokale guidelines, der baserer sig på nationale retningslinjer.

Uddannelse af ekspertsygeplejersker

Udviklingen af sygeplejerskernes kompetencer foregår gradvist. Der er en generel forventning om en stigende formalisering.

Nurse practitioners har en formaliseret national uddannelse på universitetet.

Den specialiserede sygeplejerskes uddannelse varierer mellem regionerne, og den er ikke formaliseret.

En formaliseret uddannelse for praksissygeplejersker er på vej men foregår indtil videre regionalt med diverse efteruddannelseskurser.