En ældre patient med føleforstyrrelser i fødderne. Den kliniske undersøgelse giver mistanke om polyneuropati. Der bliver taget blodprøver og sendt en henvisning til en nerveledningsundersøgelse på Neurofysiologisk Klinik.
Før jul ville afdelingen på Rigshospitalet have accepteret henvisningen og udført den halvanden time lange undersøgelse af patienten. Men siden årsskiftet har det været slut. For man har netop opdateret de to regionale vejledninger for henvisning til neurofysiologisk undersøgelse (EEG og EMG) i Region Hovedstaden og i den forbindelse grundigt undersøgt og ryddet op i undersøgelser, der reelt ikke bidrager til den videre behandling.
»Der er så mange undersøgelser i dag, som man bestiller som led i en rutine, hvor man ikke altid har tænkt over, hvad man egentlig vil bruge svaret til. Det lyder åndssvagt, men sådan er det faktisk. Derfor besluttede vi os for at rydde op i vores undersøgelser. Vi har kunnet identificere flere steder, hvor, uanset hvad svaret af vores prøve er, så medfører det ikke nogen ændringer i behandlingen eller udredningen, og så er den undersøgelse jo overflødig«, fortæller cheflæge på Neurofysiologisk Klinik på Rigshospitalet, Steffen Birk.
Han giver et par eksempler på unødvendige undersøgelser:
»Hvis vi har at gøre med den hyppigste form for polyneuropati, skal man faktisk ikke bruge vores svar til noget i den videre behandling. En blodprøve kan ofte identificere årsagen, og den har man taget tidligt i den diagnostiske proces. Det er kun i få tilfælde, denne undersøgelse vil give mening, og det er, når der er nogle ting, som er atypiske. Det kan f.eks. være, hvis patienten har et meget hurtigt forløb eller har asymmetrisk debut, så er det vigtigt at få lavet undersøgelsen hurtigt. Der er tre konkrete spørgsmål, man kan stille for at finde denne lille gruppe af patienter, og de er skrevet ind i vejledningen nu«, siger han og kommer med endnu et eksempel:
»Det sker ret ofte, at en patient med føleforstyrrelse i lillefingeren og uden nogen andre symptomer bliver henvist til os, for at vi skal lokalisere, hvor problemet stammer fra. Det kan vi som regel også godt finde ud af. Men uanset hvor problemet stammer fra, vil man ikke handle på det, for symptomerne er ikke kraftige nok, til at man vil operere. Det her med, at man som læge gerne vil kende årsagen, selv om man ikke vil gøre noget ved det alligevel, skal vi altså væk fra, for det er spild af ressourcer, og det er bestemt ikke at ,vælge klogt’. Man skal tage stilling til behandlingsniveauet, før man henviser til alt muligt«.
De to nævnte undersøgelsestyper, som altså nu for langt hovedpartens vedkommende udgår, tager ifølge Steffen Birk 1-1,5 timer at udføre.
Baggrunden for de nye vejledninger er for lange ventetider på undersøgelser, der ikke haster.
»Det er til stor gene for patienterne og til stor gene for afdelingerne, der behøver vores hjælp, fordi det betyder, at de heller ikke kan leve op til udredningsgarantien. Et andet problem er, at vi betaler, hvis patienten så vælger at gå til det private, og det udhuler vores driftsøkonomi. Vi håber, at de nye vejledninger kan betyde, at vi kan forbedre vores ventetider, så vi kan komme under en måned for alle vores patienter, og vi håber også, at vi får plads til nye initiativer, som vi ikke har ressourcer til i dag, men som kan gøre en forskel for patienter i fremtiden«.
»Der er så mange undersøgelser i dag, som man bestiller som led i en rutine, hvor man ikke altid har tænkt over, hvad man egentlig vil bruge svaret til. Det lyder åndssvagt, men sådan er det faktisk«Steffen Birk, cheflæge, Neurofysiologisk Klinik, Rigshospitalet
Vejledningerne indeholder anbefalinger til den rette brug af undersøgelser og en vurdering af, hvornår de ikke er nødvendige. Helt konkret vurderer Steffen Birk, at de nye vejledninger vil reducere antallet af undersøgelser med 15-20%, men man har endnu ikke kunnet lave en opgørelse.
Vejen hertil har dog været lang. Arbejdet med oprydningen er sket i samarbejde med og med opbakning fra Sundhedsfagligt Råd for Neurologi og Klinisk Neurofysiologi, og Steffen Birk fortæller, at man startede for to år siden med det første møde:
»Vi startede med at tage det casebaseret, hvor vi diskuterede vores henvisninger, og så er vi gået mere og mere systematisk til værks undervejs«.
Afdelingen har gennemgået alle henvisningsårsager for at vurdere evidensen for, at undersøgelsen gør en forskel for patientforløbet. Der, hvor der ikke er fundet opbakning i litteraturen, har man i stedet taget dialogen med de henvisende afdelinger om, hvad de har brug for svar på i forhold til den videre patientbehandling, og hvilket svar neurofysiologien realistisk kan komme med.
»Vi ser f.eks. mange henvisninger, som efterspørger en prognose for et eller andet. Og det kan vi simpelthen ikke give. Når vi siger det tilbage til henvisende læge, så kan de jo godt forstå, vi afviser. Men der har måske før i tiden været en tradition for, at vi bare har taget, hvad der kom, og ikke har svaret ærligt tilbage, om vi forventer at kunne svare på spørgsmålet«, siger Steffen Birk og tilføjer:
»Før i tiden brugte vi meget tid og ressourcer på en for patienten ret ubehagelig undersøgelse for at finde ud af, præcist hvor en nerve sad i klemme i albuen. Det kan man nemlig få ret nøjagtigt svar på, men efter flere år gik det op for os, at ortopædkirurgerne slet ikke havde brug for så detaljeret en beskrivelse i forhold til deres behandling. Derfor er dialogen med de henvisende specialer så utrolig vigtig«.
Ortopædkirurgien, neurologien, pædiatrien og reumatologien er de specialer, der henviser mest til Neurofysiologisk Klinik på Rigshospitalet. Det har ifølge Steffen Birk været vigtigt at få alle med om bord på de nye vejledninger, som utvivlsomt vil medføre flere afviste henvisninger.
»Det er ikke noget, man gør nemt det her. Man skal virkelig gå seriøst ind i det for at få opbakning både eksternt og internt. Der er rigtig mange følelser indblandet, for alle vil jo gerne gøre det godt. Hvis man får at vide, at det grundige arbejde, man har udført i mange år, faktisk ikke behøves, så rører det jo ved nogle ting.
Nogle gange ved henvisende læge godt, at en undersøgelse ikke kommer til at ændre på det endelige svar, men det kan være lettere at give patienten en svær besked, når man har fået lavet forskellige undersøgelser. Der er flere ting end det rationelle i det, man skal forholde sig til«.
Neurofysiologisk Klinik har hen over årene set en stigning i antallet af henvisninger. Steffen Birk mener, at defensiv medicin er en del af årsagen.
»Man skal virkelig gå seriøst ind i det for at få opbakning både eksternt og internt. Der er rigtig mange følelser indblandet, for alle vil jo gerne gøre det godt. Hvis man får at vide, at det grundige arbejde, man har udført i mange år, faktisk ikke behøves, så rører det jo ved nogle ting« Steffen Birk, cheflæge, Neurofysiologisk Klinik, Rigshospitalet
»Det er min overbevisning, at læger tror, der er brug for mere defensiv medicin, end der er. Man vil gerne dække sig ind, og man tror, at patienterne forventer alt muligt. Men jeg oplever, at når man taler med patienterne, og de spørger, om de ikke skal det ene eller andet, og man forklarer, at vi som læger faktisk ikke har brug for svaret af en given undersøgelse, fordi vi ikke gør noget med svaret bagefter, så er langt de fleste patienter indforståede med, at der ikke skal ske noget. Jeg tror, der skal en ny dialog med patienterne til, så man ikke bare antager, at de vil alt muligt. De fleste patienter er ret fornuftige, og de færreste patienter har lyst til at ligge sundhedsvæsenet til last«.
Steffen Birk peger også på, at der er forskel fra region til region i forhold til, hvilke indikationer der udløser en henvisning til neurofysiologiske undersøgelser, og at nogle af de eksempler på undersøgelser, der ikke længere skal ske i Region Hovedstaden, formentlig allerede af ressourcemæssige årsager hverken bliver henvist til eller udført i flere andre regioner.
Reaktionerne på de nye vejledninger har overrasket ham positivt.
»Det er kommet bag på mig, hvor godt det helt overordnet er blevet modtaget, for jeg troede, jeg ville få en frygtelig ballade, men der har været mange flere, der har sagt: ,Nej hvor er det fedt, det har vi ønsket os i mange år, for nu ved vi, hvad vi skal gøre’. Så det er helt sikkert kampen værd, både for patienterne og for samarbejdet«.
Selv om man med Steffen Birks ord har lavet »ret meget storvask«, er der stadig områder, man ikke har gennemgået. Cheflægen regner f.eks. med, at søvnområdet, som også ligger under afdelingen, er det næste, der skal kigges efter i sømmene.
Steffen Birk håber, at deres retningslinjer bliver landsdækkende. Han håber også, at det nationale prioriteringsråd, som indføres med sundhedsreformen, generelt vil kigge på effekten af forskellige undersøger, så der kan blive luget ud i overflødige tilbud.
Fakta
