Thi kendes for ret

Patienter, der ikke får den rehabilitering, de har behov for.

Alkoholikere, der bliver behandlet med metoder, der ikke er evidens for.

Ældre medicinske patienter, som tabes i systemet og ofte må genindlægges.

En frodig underskov af forebyggelsestilbud uden hoved eller hale på effekten.

Kritikken nærmest hagler ned over de 98 kommuner, som har skullet løfte de sundhedsopgaver, de fik med strukturreformen.

Billedet er ikke entydigt. Nogle kommuner klarer opgaverne fint, andre ikke, og det er et helt kritikpunkt for sig: Kommunernes indsats er ujævn, og dermed kastes patienterne ud i et postnummerlotteri, hvor deres bopæl kommer til at spille en afgørende rolle for deres sygdomsforløb.

Men kan anklagerne fremføre beviser for deres kritik?

Specialiserede centre lukker

Da strukturreformen blev sat i værk, tvivlede mange iagttagere og aktører på, at kommunerne - især de små - kunne løfte de nye opgaver, f.eks. højtspecialiserede rehabiliteringsopgaver for hjerneskadede patienter. Spørger man Hjerneskadeforeningen, har tvivlerne fået ret.

»Vi oplever nu for alvor - især inden for det seneste halvandet til to år - følgerne af strukturreformen«, siger Svend-Erik Andreasen, direktør i Hjerneskadeforeningen.

»Vi ser eksempler på den kommunale kassetænkning, og vi er alvorligt bekymrede for, at mennesker, der har behov for rehabilitering efter en hjerneskade, ikke får en tilstrækkelig og relevant træningsindsats i kommunerne«, siger han.

Det behøver dog ikke nødvendigvis at skyldes, at kommunerne vil spare penge.

»Det kan også skyldes mangel på viden. I forbindelse med, at vi gik fra amterne til 98 kommuner blev det svært at opretholde et fagligt beredskab alle steder. Der er ikke tilstrækkelig neurofaglig viden. I hospitalsvæsenet får patienterne som oftest en superbehandling, men den er fuldstændig tabt på gulvet, når folk kommer hjem til sig selv. Men vi er i en konstruktiv dialog med KL i øjeblikket, og vi må anerkende, at de har udsendt et 'opmærksomshedspapir' til kommunerne vedrørende denne problemstilling«, siger han.

Tabet af faglig viden er dog allerede stort. Ifølge Netværket af Særlige Hjerneskadetilbud er otte centre med specialtilbud for hjerneskadede lukket siden 2009, ligesom flere andre har reduceret deres tilbud. Ser man på antallet af institutionspladser, faldt det med tæt på 25 pct. fra 2009 til 2010, og tendensen ventes at fortsætte.

Kritikken kommer også fra Sundhedsstyrelsen. I en MTV (medicinsk teknologivurdering) [1] fra januar i år skriver Sundhedsstyrelsen bl.a., at det er en »udfordring«, at »de 98 kommuner ikke har lige mulighed for med et tilstrækkeligt patientgrundlag at kunne tilbyde, endsige finansiere, specialiserede tilbud ...«.

I rapporten peges der dog også på, at selve den måde, som økonomien er strikket sammen på, ikke ligefrem gør det let:

»Fordelingen af udgiftsbyrden ved hjerneskaderehabilitering mellem kommuner, regioner og stat indikerer, at incitamentsstrukturen ikke nødvendigvis fremmer en øget rehabiliteringsindsats«, som der står. På dansk: Kassetænkning betaler sig.

Det kan også have vanskeliggjort kommunernes indsats, at der først i juni i år er kommet nationale forløbsprogrammer [2, 3] for hjerneskaderehabilitering fra Sundhedsstyrelsen.

Svingende alkoholmisbrugsbehandling

For to år siden - i oktober 2009 - gennemførte Lægeforeningens misbrugsudvalg en rundspørge blandt medlemmerne om kommunernes alkoholbehandling.

Udvalget ville finde ud af, hvordan kommunerne løftede opgaven - ikke mindst på baggrund af, at der også før strukturreformen var store forskelle på, hvordan behandlingsinstitutionerne gik til opgaven. Havde kommunerne forbedret sagen?

Svaret er ifølge undersøgelsen [4] stort set »nej«.

»Der er stor variation i antallet af behandlede patienter pr. 1.000 indbyggere, og der bliver behandlet flest i store kommuner«, står der bl.a. i undersøgelsen.

De patienter, der så faktisk får behandling, bliver desuden udsat for alt muligt. Det fremgår f.eks., at »30 pct. af kommunerne anvender NADA-akupunkter i abstinensbehandlingen - en ikkeevidensbaseret behandlingsmetode. Antabus anvendes i stort set alle kommuner, men henholdsvis 40 pct. og 70 pct. anvender ikke acamprosat og naltrexon - to særdeles veldokumenterede farmakologiske behandlingsmidler«, som der står.

Mange kommuner anvender altså noget, som ingen aner om virker - mens endnu flere ikke anvender noget, som man godt ved virker.

Er der sket noget siden? Praktiserende læge i Frederiksværk, Sverre Barfod, var med til at lave undersøgelsen, og han siger i dag:

»Det er min fornemmelse, at det ikke er blevet voldsomt meget bedre. Kommunerne bruger samme metoder (som behandlingsstederne før, red.)- de tager det bare hjem«, siger han, men noterer sig dog også, at f.eks. hans egen kommune - Halsnæs - faktisk har etableret gode tilbud.

Til gengæld synes han, at oplysningen til borgerne om tilbuddene kunne være bedre - f.eks. på kommunens hjemmeside. Og hvorfor skulle det tage så lang tid?

»Vores lægelaug henvendte sig to år før sammenlægningen og sagde, at vi får en stor opgave, hvad skal vi gøre ved det? Vi hørte ikke en lyd«, siger han.

Men ret beset ved ingen i dag, hvordan situationen ser ud. Der har ikke været nogen opfølgning på Lægeforeningens undersøgelse.

Sundhedsstyrelsen har til gengæld fulgt udviklingen på målbare størrelser såsom antallet af behandlede og alkoholrelaterede dødsfald.

I webpublikationen »Tal på alkohol i kommunerne« [5] fra april sidste år - som omhandler 2008 - står der bl.a., at antallet af borgere, der er i medicinsk behandling har ligget meget stabilt i de seneste ti år.

Ser man derimod på alkoholrelaterede dødsfald, er der sket noget.

»Antallet af alkoholrelaterede dødsfald har ligget ret stabilt i perioden fra 2002 til 2005. Der ses dog en stigende tendens de seneste tre år«, står der i rapporten. Ser man på grafen over dødsfald som følge af skrumpelever, ligger tallet for 2008 ca. 14 pct. over tallet året inden, men stigningen begyndte tilbage i 2005.

Det kan skyldes mange forhold, men man kan i det mindste konkludere, at kommunernes overtagelse af alkoholmisbrugsbehandlingen ikke har fået bugt med stigningen.

Stofmisbrugsområdet følger nogenlunde samme træk som alkoholmisbrugsområdet. Også her har der længe - også før strukturreformen - været et stigende antal patienter i behandling. Behandlingen har været svingende, fremgår det af rapporten Narkotikasituationen i Danmark [6], som Sundhedsstyrelsen udgav i november sidste år.

»Den lægelige behandling af stofmisbrug har været et område præget af stor variation, blandt andet på grund af forskelle i lægernes faglige baggrund og de organisatoriske rammer for behandlingen«, står der bl.a.

Sundhedsstyrelsen udgav allerede i 2008 en vejledning [7] om substitutionsbehandling, som har til formål at løfte og ensrette b ehandlingen. Desuden er der indført en øget registrering og indberetning for kommunerne.

Et hav af gode intentioner

Forebyggelse er et af de områder, som mange kommuner kastede sig ivrigt over efter strukturreformen. Ren win-win, syntes mange, som med stor entusiasme gik i gang med at lede efter initiativer at iværksætte.

Det var ikke nogen nem opgave. Evidens på borgerrettet forebyggelse er svær at nagle fast. Omvendt er der lavthængende frugter, som kommunerne kan plukke - sørge for sund mad i egne institutioner for eksempel.

Det har ikke været muligt at lokalisere en totalanalyse af kommunernes forebyggende indsats, men der findes undersøgelser, som kan give et fingerpeg.

AKF (Anvendt KommunalForskning) udgav i april rapporten »Effekter af en sundhedsfremmende indsats i tre kommuner« [8], hvor man så på Assens, Greve og Hjørring Kommuner. Indsatsen handlede først og fremmest om KRAM (kost, rygning, alkohol og motion) hos de unge (12-16-årige) og ældre (60-75-årige) - borgergrupper, som kommunerne i forvejen havde kontakt med.

Konklusion: groft sagt er der nok sket en masse, men det har ikke haft nogen virkning.

»Undersøgelsen har ikke kunnet konstatere, at forskelle i kommunernes sundhedsfremmende indsats har givet sig udslag i en markant forskellig udvikling i 12-16-åriges og 60-75-åriges fysiske aktivitet, kost-, ryge- eller alkoholvaner. Der er kun sket få ændringer i de 12-16-åriges og de 60-75-åriges sundhedsadfærd i de tre kommuner, og kun på få felter skiller en kommune sig ud fra de andre i undersøgelsen«, står der i rapporten.

Hvad angår den patientrettede forebyggelse har f.eks. TrygFondens Forebyggelsescenter, Statens Institut for Folkesundhed og Syddansk Universitet i en rapport kortlagt, hvad kommunerne gør i forhold til diabetes, KOL og hjerte-kar-sygdom [9].

Her fremgår det bl.a., at under halvdelen af kommunerne - nemlig 43 - tilbyder forebyggelse inden for alle tre diagnosegrupper. I rapporten vurderer man dog ikke effekten af indsatserne.

Muligvis er det en indikator, at den forhenværende regering tidligere i år næsten tredoblede det beløb, som kommunerne skal betale i medfinansiering, hver gang en af deres borgere indlægges på et hospital. Det skulle tilskynde til øget forebyggelse.

Spørgsmålet er, hvor meget det har betydet.

»Jeg har ikke kunnet se det i de kommuner, jeg har beskæftiget mig med«, siger Sidsel Vinge, der er senior projektleder på DSI (Dansk SundhedsInstitut).

Hun tror, det er et spørgsmål om god, gammeldags ledelse, hvis man skal have noget til at rykke. Og så burde arbejdet gribes an på en anden måde.

»For mig er det fuldstændig ulogisk, at det er sundhedsfaglige, der står for den del af forebyggelsen, der handler om livsstilsændring. De sundhedsfaglige kan forebygge indlæggelser, for det handler om udredning, medicinering og behandling - og det er de sundhedsfaglige eksperter i. Men hvis det handler om KRAM, bør vi ikke bruge de sundhedsfaglige. Der skal vi have fat i sociologer, antropologer og psykologer, for det handler om adfærdsændring. Men først og fremmest skal vi have fat i politikerne til den del«, siger hun.

De ofte oversete

Endelig er der en af det danske sundhedsvæsens ofte oversete grupper - dem, der ikke har nogen fancy sygdomme, forkromede pakkeforløb og højtråbende patientforeninger, nemlig den brogede flok af ældre, medicinske patienter.

Forskningsleder hos AKF, Karsten Vrangbæk, kom i juli i år med rapporten »Regioner og kommuners samarbejde om ældre medicinske patienter« [10].

»Det er et differentieret billede. Især de store kommuner med mange resurser og en høj grad af faglighed har formået at tage udfordringen op på en hel del af området. Men det kniber for de mindre kommuner«, siger Karsten Vrangbæk.

Det er også lægernes opfattelse, at samarbejdet mellem regioner og kommuner halter.

I en undersøgelse i september foretaget af Politiken i samarbejde med Yngre Læger og Overlægeforeningen [11] sagde 56 pct. af de yngre læger og 56,5 pct. af overlægerne, at de var »helt enige« eller »enige« i, at patienterne ikke får optimal behandling, pleje og genoptræning, når de sendes hjem fra sygehuset, på grund af manglende samarbejde mellem regioner og kommuner.

Som eksempel nævnes f.eks. en ældre patient, der har behov for rollator, men sendes hjem til en bolig, hvor dørtrinene ikke er fjernet.

Skylden for det manglende samarbejde kan dog ikke lægges på kommunerne alene.

Karsten Vrangbæk-rapporten bringer f.eks. også eksempler frem på mangelfuld information fra sygehuses side, ligesom den beskæftiger sig en del med de sundhedsaftaler, der regulerer samarbejdet. Der er problemer mange steder med at få dem implementeret, ligesom det er en udfordring at få koordinationen med de praktiserende læger til at fungere optimalt.

Summa summarum: Bevismaterialet holder næppe til ligefrem en entydig domsfældelse, men på den anden side er det heller ikke nogen pur frifindelse. Måske løsningen er en rehabilitering af kommunernes indsats?

Bevisliste

1. Hjerneskaderehabilitering - en medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen, januar 2011

2. Forløbsprogram for børn og unge med erhvervet hjerneskade. Sundhedsstyrelsen, juni 2011.

3. Forløbsprogram for voksne med erhvervet hjerneskade. Sundhedsstyrelsen, juni 2011.

4. Alkoholbehandling i kommunerne. Lægeforeningens misbrugsudvalg, oktober 2009.

5. Tal på alkohol i kommunerne. Sundhedsstyrelsen. http://www.sst.dk/Webudgivelser/Tal%20paa%20alkohol%20i%20kommunerne/In… (april 2010).

6. Narkotikasituationen i Danmark. Sundhedsstyrelsen, november 2010.

7. Vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling. Sundhedsstyrelsen, juli 2008.

8. Effekter af en sundhedsfremmende indsats i tre kommuner. AKF, april 2010.

9. Patientrettet forebyggelse i kommunerne. TrygFondens Forebyggelsescenter, Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet, februar 2011.

10. Regioner og kommuners samarbejde om ældre medicinske patienter. FOKUS (Forum for Kvalitet og Udvikling i Offentlig Service), juli 2011.

11. Louise Marie Jespersen. Læger: Kommuner taber patienter. Politiken 23.9.2011.

Spørgsmål-svar med formand for Kommunernes Landsforening (KL) og borgmester i Horsens, socialdemokraten Jan Trøjborg

Hvad siger du helt overordnet til kritikken af kommunernes sundhedsindsats?

Generelt er det jo fint, at der er fokus på kommunernes sundhedsindsats og også kritik, hvis den er konstruktiv. En del af kritikken fra Lægeforeningen undrer mig dog. Men vi indgår meget gerne i en saglig diskussion om, hvordan vi kan gøre det bedre.

Hvad skal der til?

KL er netop gået i gang med at udforme en strategi for det nære sundhedsvæsen, hvilket er noget, vi længe har efterlyst. Der sker meget omfattende strukturændringer på sundhedsområdet, hvor den specialiserede behandling centraliseres og efterlader et behov for en god, nær sundhedsindsats. Vi har arbejdet med det med den tidligere regering og har ændret på finansieringen, så der er kommet øget fokus på genoptræning, der virker. Og vi har igangsat et større arbejde med henblik på at finde grundlaget for at diskutere, hvordan vi kan sætte øget fokus på forebyggelse og rehabilitering. Vi skal dokumentere, at det har virkning.

Kunne kommunerne ikke gøre det selv?

Vi kunne måske godt have gjort mere. Skulle jeg pege på et område, hvor vi burde have gjort det bedre og været mere offensive i de senere år, skulle det være at have lavet mere klart formulerede målsætninger. F.eks. om dokumentation og overvejelser om opgavefordeling - herunder også hvordan vi får forpligtende samarbejder til at fungere med alle aktører i sundhedssektoren.

Var det ikke sådan noget, sundhedsaftalerne skulle indeholde?

De kan ikke gøre det alene. Det er nødvendigt med en overordnet strategi for det nære sundhedsvæsen.

På det specifikke plan bliver kommunerne f.eks. kritiseret for hjerneskaderehabiliteringen?

Jeg tror nu først og fremmest, at kritikken opstår, fordi der er nogle institutioner, der ændres, eller tilbud, der bliver omlagt. Strukturændringer giver altid anledning til kritik. Det er forståeligt nok. Men jeg synes også, at det er forfejlet et langt stykke ad vejen. Jeg er overbevist om, at kommunerne laver nogle rigtigt gode tilbud med fokus på intensiv genoptræning i vante omgivelser. Der vil altid være en konflikt mellem ønsket om at opholde sig på en institution, hvor man måske er faldet godt og trygt til, og ønsket om at komme tilbage til så vidt muligt vante omgivelser og et "normalt" liv. Jeg tror nu nok, det er en stor del af forklaringen. Men der kan være hold i enkelte sager. Vi skal se seriøst på de kritikpunkter, der er. Området trænger nok til yderligere dokumentation og evidens.

Hvad med alkoholbehandlingen?

Det er et faktum, at et stigende antal borgere modtager behandling i kommunerne. Der er blevet arbejdet på at udvikle kvaliteten f.eks. gennem en godkendelsesordning for private, hvilket KL pressede på for at få. Derudover er der blevet etableret uddannelse i regi af Sundhedsstyrelsen. Vi har i 2009 i samarbejde med række kommuner udsendt et katalog om misbrug, hvor vi anbefaler, at man bruger evidensbaserede metoder, og en gang om året holder vi en misbrugskonference, som vi bruger til at formidle nye metoder og budskabet om evidens.

Men erfaringerne viser jo, at mange kommuner netop ikke bruger evidensbaserede metoder?

Jeg skal ikke kunne forholde mig til enkelte eksempler. Men vi vil meget gerne forstærke dialogen med Lægeforeningen og patientforeningerne, og det vil vi lægge flere kræfter i. Vi skal have afdækket kritikpunkter eller påstande, så vi har et bedre grundlag at diskutere på. Det har vi ikke været gode nok til hidtil.

Forebyggelsen er et andet område, hvor kommunernes indsats er blevet kritiseret?

Den borgerrettede forebyggelse har fået et stort løft, og den ligger nu engang bedst i kommunerne, fordi vi er tæt på borgerne. Men der mangler en overordnet strategi for det nære sundhedsvæsen, og der er ikke givet en eneste krone til varig finansiering af kommunernes indsats. Det vil vi sætte på dagsordenen som hovedtema i drøftelser med den nye regering. Vi er nødt til at diskutere og udvikle metoder. Men det kan vi bestemt ikke gøre alene. Det vil i høj grad være sammen med hospitalerne, de praktiserende læger og andre sundhedsmedarbejdere.

Den nye regering vil give kommunerne mål for forebyggelsesindsatsen. Hvad synes du om det?

Det synes vi er rigtigt fint. Vi vil gerne måles på resultater og have en målsætning frem for kontrol og detaljerede regler. Men der er nogle forudsætninger. Nemlig mulighederne for samarbejde med andre aktører i sundhedssektoren. Og selvfølgelig finansieringssiden, som jeg var inde på før.

Hvor mange penge har I brug for?

Aner det ikke. Det handler om en omdirigering af resurser. Det bør være op til en drøftelse om prioriteringen af sundhedsmidlerne.

De ældre medicinske patienter - de tabes ude i kommunerne?

Det billede kan jeg ikke genkende. Der sker altså meget store forbedringer i øjeblikket, især hvad angår hospitalernes og kommunernes samarbejde. Vi har ekstremt meget fokus på det. Et godt afsæt er bl.a. den nye finansieringsmodel. Jeg tror, den er en god inspiration til at få endnu bedre fokus på genoptræning. Og jeg er sikker på, at strukturen er til diskussion i alle kommuner. Jeg hører også mange steder ros fra hospitaler og regioner om samarbejdet.

Har tredoblingen af det beløb, som kommunerne betaler for indlæggelse af borgerne - den nye finansieringsmodel - overhovedet forebygget noget?

Jeg har ikke tal på det. Men det er en del af vores arbejde i samarbejde med Sundheds-, Finans- og Indenrigsministeriet at måle på det, vi kan måle på. Bl.a. genindlæggelser. Så tallene kommer.

Hvis du nu kunne ønske dig noget fra lægernes side, hvad ville det så være?

En opfordring til positivt og aktivt uden historiske forbehold at gå ind i samarbejdet med kommunerne. Vi skal have forpligtende samarbejder. Strukturændringerne på hospitalsområdet skal afspejles i det nære sundhedsvæsen. Men det er for tidligt at sige præcist hvordan. Det er en dagsorden sat af realiteterne, men som vi går meget kraftigt ind i.

Tror du, det bliver nemmere at være formand for KL med den nye regering?

Jeg tror ikke, der er noget, der er nemt. Der er interesseforskelle. Og jeg vil gerne rose Bertel Haarder. Vi har haft et fremragende samarbejde. Men desværre skal vi jo også samarbejde med Finansministeriet - uanset regering. Men jo, skal vi ikke satse på, at det bliver nemmere?

Lægeforeningen: tag sundhedsopgaver fra kommunerne

Det er ikke lykkedes for kommunerne at løfte en række af de sundhedsopgaver, som de blev tildelt med strukturreformen, mener Lægeforeningen. Det gælder fx alkoholbehandlingen, de specialiserede tilbud til hjerneskadede og genoptræning.

Kritikken går på, at der er en meget uens standard i kommunernes tilbud, og at der ikke stilles bindende krav til kvaliteten på samme måde, som regionerne gør. Det skal der rettes op på, mener Lægeforeningen. Sker det ikke, bør kommunerne afgive flere af sundhedsopgaverne, så de igen kommer under samme myndighed som sundhedsvæsenet.

»Politikerne bør kaste et lige så kritisk blik på dem (kommunerne, red.) som på regionerne og etablere en struktur, der stille lige strenge krav til, hvad befolkningen kan forvente af alle aktører«.

Leder i Ugeskrift for Læger 33/2011 af Lægeforeningens formand, Mads Koch Hansen.

»Nu, hvor man vil tage regionernes opgaver op til revision, vil et kritisk tjek af kommunernes indsats på sundhedsområdet også være på sin plads«.

Lægeforeningens formand, Mads Koch Hansen, i en pressemeddelelse 13. oktober.