Ti spørgsmål til professor Anne Mette Skovgaard: Hun ville »gøre en forskel« – og det gjorde hun

Anne Mette Skovgaard tog initiativ til at etablere en kohorte med 6.000 børn født i år 2000, kendt som CCC2000. I dag er den nu 78-årige professor kendt for sin banebrydende forskning. Blandt meget andet har hun sammen med sundhedsplejersker i 16 kommuner udviklet et evidensbaseret program med screening for tegn på psykisk sygdom tidligt i livet og intervention på to niveauer. Målet er at forebygge, at børnene udvikler behandlingskrævende psykiatriske lidelser. Programmets basisniveau er ved at blive implementeret i flere kommuner, mens et tillæg med en udvidet intervention netop er testet i et lodtrækningsforsøg, og resultaterne er lige på trapperne.

1. Hvorfor blev børne- og ungdomspsykiatri dit felt?

Under turnus arbejdede jeg på en pædiatrisk afdeling. Der var nogle børn med uforklarlige psykiatriske symptomer. De tog ikke på i vægt, og nogle kastede op. Og jeg oplevede en stor uvidenhed og manglende forståelse i håndteringen af det. Derfor måtte jeg ind omkring børnepsykiatrien. Det er en del af mit DNA: Hvis noget ikke fungerer, må jeg gøre noget ved det. Jeg startede i børnepsykiatrien i 1979, og jeg vidste bare, at jeg ville arbejde i hospitalsvæsenet, have med de dårligste patienter at gøre, og at jeg ville gøre en forskel.

2. Du valgte også at gå forskervejen og forsker stadig. Hvad er din motivation?

Jeg har altid gerne villet forske, og jeg er lige så optaget af min forskning i dag, som jeg altid har været. På medicinstudiet var jeg meget interesseret i infektionsmedicin. Det med at undersøge sygdomsvejene var jeg fascineret af, og jeg har altid syntes, at det, som er svært og underbelyst, også er interessant.

John Snow, den engelske læge, der står som epidemiologiens fader, er en helt for mig. Under en koleraepidemi i London kortlagde han, hvor de syge boede, og han fandt frem til den vandpumpe, hvor smitten kom fra. Han observerede, konstaterede, konkluderede og foreslog en handling, der virkede, endda inden man vidste, hvad kolera var. Det var en klassisk lægelig tilgang, som jeg er stor tilhænger af.

3. I mange år havde du patienter sideløbende med din forskning. Hvad har det betydet for din forskning?

Mine kliniske erfaringer med meget syge børn og unge har motiveret mig til at udforske, hvordan man kan forebygge psykisk sygdom tidligt i livet. Jeg holder meget af at arbejde med patienterne, og det kliniske arbejde betyder, at jeg kender de børn, vi forsker i. Og forældrene. Jeg har været i klinikken, fra jeg blev uddannet læge i 1975 til 2012. Altså, i 37 år. Så jeg har set virkelig mange børn og forældre, og det er min grundmotivation og forudsætning. Når jeg er i tvivl om noget som forsker, er det godt at læne sig op ad den virkelighed, man har stået i sammen med patienterne.

4. Hvordan så feltet ud, dengang du startede i 1979?

Der var kun to professorer – én i København og én i Aarhus – og jeg søgte ind hos professoren på Rigshospitalet. Jeg mødte lutter flinke mennesker, men meget af diskussionen om og forståelsen af børns vanskeligheder var baseret på personlige tolkninger og ikke på evidens. Det gjaldt både i de kliniske observationer og i diagnostik og behandling, og næsten ingen børn blev behandlet.

Inden for infektionsmedicin kortlægger man årsagssammenhænge, så man kan gribe ind, men det gjorde man ikke i børnepsykiatrien. Det provokerede mig enormt.

Den typiske henvisningsalder var syv-otte år, men mange af børnene havde været syge i årevis. Jeg sad som læge og hørte forældrene fortælle, at barnet havde haft vanskeligheder siden etårsalderen. Barnet havde fået det dårligere år for år, og det kulminerede så i skolealderen. Forældrene vidste ikke, hvad de skulle stille op, og samtidig oplevede de fordomme om, at de nok havde fejlet som forældre. Det var en udbredt holdning dengang. F.eks. mente mange, at autisme skyldtes en »kold mor«.

Som læge kunne jeg slet ikke acceptere, at børnene gik ubehandlede rundt, og at de havde vanskeligheder, som måske kunne forebygges. Det kan vi simpelthen ikke være bekendt, tænkte jeg.

Samtidig begyndte der at komme store epidemiologiske undersøgelser, især fra England, og de slog en pæl igennem nogle af fordommene om årsager og forældrenes rolle. De viste bl.a., at nogle børn er så dårlige, at det er lige meget, hvor gode forældre de har.

Men vi manglede mere viden, og derfor fik jeg idéen til at lave et epidemiologisk studie i Danmark, hvor vi undersøgte udviklingen hos børn så tidligt som muligt.

5. Du tog initiativ til »Copenhagen Child Cohort«, også kaldet CCC2000. Hvad var afsættet for det?

Det var, da jeg blev overlæge på Glostrups børnepsykiatriske afdeling og fik mulighed for at etablere et spædbarnspsykiatrisk afsnit og lave den forskning, jeg syntes var vigtig. Jeg ville undersøge de første tre år af barnets liv, for de var fuldstændig mørkt land, præget af hypoteser.

Mit forbillede var Glostrup-undersøgelsen af voksne, som var den første danske befolkningsundersøgelse med fokus på sundhed, livsstil og aldring. Så derfor gik jeg i gang med at udvikle det, der skulle blive til »Copenhagen Child Cohort«, CCC2000, med 6.000 børn født i år 2000.

Det gjorde jeg i samarbejde med andre forskere og med sundhedsplejersker i 16 kommuner. Sundhedsplejerskerne er på en måde nøglen til småbørnsfamilierne. De ser jo børnene flere gange i de første år af børnenes liv.

Først lavede vi en kortlægning af, hvad sundhedsplejerskerne gør i deres arbejde. Og så udviklede vi i fællesskab en sundhedsplejejournal så standardiseret som muligt med den evidens, der nu var.

Det var enestående, at vi gik ud i virkeligheden og undersøgte, om vi kunne indføre standardiserede metoder på den måde – alene det var noget af et stunt.

Nu har vi også udviklet og testet et program til sundhedsplejerskerne med en screening for psykisk sårbarhed og standardiserede metoder til at håndtere de børn, som er særligt sårbare, i tæt dialog med forældrene. Det er nyt at inddrage forældrene på den måde og er også enestående internationalt.

Det, vi har lavet i sundhedsplejen, er evidensbaseret. Det har jeg insisteret på, og så er det sundhedsplejerskernes fortjeneste, at det overhovedet kunne lade sig gøre.

Sundhedsplejerskerne har budt ind med deres erfaringer, og det er en kæmpe styrke. Jeg har samarbejdet med dem gennem alle årene, og det har været både krævende og meningsfuldt, og jeg synes, vi i fællesskab har meget at være stolte af.

6. Hvad var udfordringerne i at udvikle en screening af så små børn?

Der var mange. Vi havde bl.a. et kæmpe issue: Hvordan undersøger du sådan nogle små børn? Hvordan kan du overhovedet få dem til at være med?

Så vi afprøvede et undersøgelsesdesign i mit afsnit på Glostrup i et lokale indrettet som et hjem med glade farver, et åbent køkken, børnevenlige møbler og en stor madras på gulvet. Mens barnet sad på mors skød eller i en høj stol ved siden af, kunne psykologen lave en kognitiv udviklingstest. Og vi kunne optage video af spisning og leg, gennemføre diagnostiske interviews med forældrene og observere barnets tilknytningsadfærd. Vi klarede det hele på to timer og viste, at det godt kunne lade sig gøre. Vi fandt også, at man kunne diagnosticere validt. Børnene havde en prævalens af psykiske sygdomme, som ses hos ældre børn og med samme fordeling og karakter af vanskeligheder, bare med forskellige udtryk efter alder.

En anden udfordring var, at vi i starten mødte modstand, også blandt sundhedsplejerskerne. De har jo en anden tilgang. De tænker i sundhedsfremme og coaching, mens vi læger tænker i symptomer og diagnoser. Der var en bekymring for, at jeg nu ville sygeliggøre de små børn. Men sundhedsplejerskerne ville også gerne have en standardiseret sundhedsplejejournal, og det kunne vi hjælpe med. Og så blev sundhedsplejerskerne faktisk hooked på projektet, og det udviklede sig over de følgende år.

7. Hvad går screeningen ud på?

Screeningen skal afsløre psykisk sårbarheds-indikatorer. Det er et standardiseret, evidensbaseret spørgeskema, hvor sundhedsplejersken ved ni-timånedersundersøgelsen krydser af for en lang række faktorer, bl.a. vedrørende søvn, spisning, motorik, kognitiv og social funktion, kontakt og sprog.

Men vi ville ikke indføre en screening, uden at der var et tilbud til dem, der bliver fundet sårbare ved screeningen. Det er ikke etisk i orden. Så vi har udviklet standardiserede guidelines til, hvad sundhedsplejerskerne skal gøre, når de har screenet børnene. Og det hele er koblet med undervisning af sundhedsplejerskerne, så de bliver fagligt oprustede. Det er ikke gjort før i hele verden.

Interventionen er delt i to. For som kliniker ved jeg, at ikke alle har brug for samme intervention, og vi ville ikke fodre ind til de lange ventelister i børne- og ungdomspsykiatrien.

Vi har PUF, Psykisk Udvikling og Funktion, med guidelines for sundhedsplejerskens basale indsatser. PUF er ved at blive indført i flere kommuner.

Og så er der den anden del, VIPP-PUF, som fungerer som tillæg til PUF-programmet. VIPP står for »videofeedback intervention to promote positive parenting«.

VIPP-PUF er målrettet børn i særlig risiko for at udvikle børnepsykiatriske sygdomme og omfatter et forløb med videofeedback, som i flere studier har vist sig effektiv i samarbejdet med forældrene. Og det er også sundhedsplejerskerne, der står for det. Vi har udviklet VIPP-PUF sammen med hollandske forskere og har netop testet og valideret metoden i et stort lodtrækningsforsøg i forskningsprojektet »Små børns sundhed«.

Vi publicerer sidst på året, men jeg kan sige så meget, at de foreløbige resultater er positive både i forhold til børnenes helbred, og hvordan forældrene har det.

8. Hvad er det vigtigste at forstå om screening af så små børn?

Nødvendigheden af, at hvert eneste område af det lille barns udvikling bliver tilgodeset. Man kan godt have et symptom, som i virkeligheden er tegn på noget helt andet. Barnet kan f.eks. græde meget uden at være ulykkelig, men fordi det er et autistisk barn, der ikke kan tåle forandringer.

Forældre og sundhedsplejersker har det hele med i deres oplevelser af barnet. Så hvis du skal screene, så skal det ikke være for en bestemt sygdom, men for en generel udviklingsmæssig sårbarhed på tværs af diagnoseområder.

Sundhedsplejerskerne siger, at uden den her metode risikerer de at komme på besøg hos et forældrepar, som kun taler om én ting, f.eks. at barnet ikke vil sove. Og så viser det sig måske senere, at barnet har kontaktforstyrrelser, og moren aldrig har oplevet rigtig kontakt med det. Og det har hun været forpint over og ked af, men de har aldrig fået snakket om det. Søvnen har fyldt det hele. Med den her metode kommer de omkring det hele.

9. Der er store forandringer på vej med psykiatriplanen og sundhedsstrukturreformen. Hvilke muligheder og udfordringer for den tidlige forebyggelse ser du i de forandringer?

Jeg tror og håber på, at de planlagte tiltag kan give en bedre behandling af børn og unge med psykisk sygdom og en bedre tertiær forebyggelse, som kan begrænse udviklingen af psykiske helbredsproblemer og psykisk sygdom hos dem, der i forvejen er syge.

Men jeg mangler planer for systematiske undersøgelser af, hvad der virker, og hvad der ikke virker, og fra dag et – ellers er man kommet lige vidt.

I forhold til den del af forebyggelsen, der handler om at forhindre, at yngre børn udvikler mentale helbredsproblemer og psykisk sygdom, ser det desværre ikke ud til, at der sker nogen egentlig forbedringer.

Det bliver tilsyneladende overset, at forebyggelse på populationsniveau afhænger at et valideret og evidensbaseret program, hvor screening ikke står alene, men hænger sammen med kvalificeret tilbagemelding, og for dem, der har behov, en forebyggende indsats baseret på videnskabelig evidens.

Og desværre ser systematisk forskningsbaseret afprøvning ikke ud til at indgå i planerne.

Det synes jeg, er ret bekymrende, for man risikerer på den måde at implementere metoder, der ikke virker eller virker skadeligt – og samtidig risikerer man at nedprioritere velkendte metoder, som, selv om de ikke virker optimalt, måske virker bedre.

10. Har du et godt råd til den unge læge, som overvejer børne- og ungdomspsykiatrien?

Ja, du skal vælge at blive børne- og ungdomspsykiater, fordi du gerne vil bruge dit arbejdsliv på at begrænse psykisk sygdom hos børn og unge – i mødet med den enkelte patient og på samfundsniveau.

Hvis du er fagligt nysgerrig og har mod på at arbejde inden for et speciale, som omfatter nogle af de hyppigste sygdomme hos børn og unge, så er det børne- og ungdomspsykiatriske speciale et godt valg. Og der er nok at tage fat på, for der er stadig mangel på effektive metoder til behandling og forebyggelse.

Sørg for at blive dygtig til det kliniske, og sørg for at holde dit engagement ved lige – allerbedst ved at engagere dig i forskning.

Men du skal være klar over, at som læge for psykisk syge børn og unge kan man blive frustreret over alle de forhindringer, der er, for at ens patienter kan få den hjælp, de har brug for. Men det hjælper at koncentrere sig om lægens kerneopgaver: at lindre, helbrede og forebygge i det omfang, det er muligt. Og så kan man jo bruge frustrationen som drivkraft til at gøre noget og sætte fokus på uløste problemer i klinikken eller i samfundet.

Og en sidste ting: Hold fast i din lægeidentitet. Nogle gange er systemerne for stive til den måde, folk er syge på, og så må man tænke kreativt. Og det betyder sommetider, at man handler lidt anarkistisk og træffer beslutninger, som måske ikke passer ind i systemet, men som læge skal man først og fremmest være der for patienterne.