Til kamp mod usunde overlevelsesstrategier

På et tidspunkt, mens det stod allersværest til, havde man på gynækologisk-obstetrisk afdeling, Sjællands Universitetshospital i Roskilde, foruden en del vikarer blot 5-7 fastansatte speciallæger. Om et øjeblik har man 30. Herunder er par stykker rekrutteret direkte fra Region Hovedstaden, fortæller de ikke uden stolthed.

Antallet af introlægeansøgninger er tæt på fordoblet på et halvt år – fra 35 til 66. Nuvel, der uddannes generelt flere læger, som givet forklarer en del af den stigning. Ikke desto mindre hører de fra mange af deres uddannelseslæger, at de målrettet har søgt netop denne afdeling. De seneste to år har man rekrutteret tæt på 100% af de hoveduddannelseslæger, som har færdiggjort deres hoveduddannelse hos dem, og som altså er fortsat som afdelingslæger – måske det tydeligste tegn på succes, lyder det.

Og, nå ja, så fik Louise Inkeri Hennings, uddannelseskoordinerende afdelingslæge, og Anne Gjesing Høj Eggers, ledende overlæge og uddannelsesansvarlig overlæge for obstetrikken, i begyndelsen af april måned Foreningen af Yngre Gynækologer og Obstetrikeres uddannelsespris 2025.

Med »en kultur, hvor faglig udvikling er en naturlig og integreret del af arbejdet«, hvor der er »skabt et dynamisk og læringsorienteret miljø«, og »et enormt trygt læringsrum, hvor faglig tvivl kan rejses, svære dilemmaer kan diskuteres, og udfordringer og uhensigtsmæssige forløb altid vendes til læring«, som det bl.a. hedder i indstillingen fra afdelingens yngre læger.

I sig selv fornem statistik og skudsmål. Endnu mere bemærkelsesværdigt set i lyset af historien om selvsamme afdeling for ret præcist tre år siden.

Her var den gynækologisk-obstetriske afdeling i Roskilde en mediehistorie. Udsprunget ikke mindst af en række bekymringsbreve fra afdelingens uddannelseslæger og fra Overlægeforeningen og Yngre Læger i Region Sjælland til både regionen og Det Regionale Råd for Lægelig Videreuddannelse, hvor man advarede om, at den alarmerende underbemanding gik ud over uddannelsen i afdelingen. Om en afdeling beskåret og underfinansieret i en sådan grad, at den havde store vanskeligheder med at rekruttere og fastholde personale. Og om en personalesituation så skrøbelig og et arbejdsmiljø så presset, at afdelingen ifølge lægerne risikerede at stå over for et reelt kollaps i løbet af sommeren 2022. Desuden kom der er påbud fra Arbejdstilsynet.

Uheldige overlevelsesstrategier

Nu, tre år senere, kan Louise Inkeri Hennings og Anne Gjesing Høj Eggers gøre foreløbig status på genopbygningen af afdelingen. Foreløbig. For de er ikke i mål endnu.

Ingen af de to var ansat på Sjællands Universitetshospital i Roskilde, da det så sortest ud. Louise Inkeri Hennings trådte til for to år siden, mens Anne Gjesing Høj Eggers som speciallæge nummer 20 blev ansat for et års tid siden.

»Det skal siges, at da jeg blev ansat, var den daværende ledelse, som var her kortvarigt, benhårdt i gang med at bygge afdelingen op igen og havde også fået ressourcerne til det. Så jeg kom til en afdeling, hvor der var et stort fokus og et stærkt ønske om at løfte uddannelsen. Men der var også langt igen. Der manglede speciallæger og jordemødre, og man kan ikke bage brød alene på intentioner. Der skal også være ingredienserne til det,« siger Louise Inkeri Hennings.

»Så der var også en afdeling, som i alt for lang tid havde kørt på pumperne og udviklet nogle uheldige, men nødvendige overlevelsesstrategier. Og når man knap kan klare kerneopgaven – patientbehandlingen – så er uddannelse meget ofte noget af det første, som ryger, fordi alt fokus bliver på at drifte«.

Det var jo ikke sådan, at hun ikke kendte til afdelingens udfordringer. Som medlem af Foreningen af Yngre Gynækologer og Obstetrikeres uddannelsesudvalg havde hun faktisk selv været med til at forfatte føromtalte bekymringsbrev. Men med lovning om, at man var indstillet på at prioritere uddannelse og var klar til at udfordre den kultur, der var opstået i den rene overlevelseskamp, sagde hun ja.

Og den kultur, der skulle udfordres, handlede ikke mindst om en manglende psykologisk tryghed og nogle meget hierarkiske strukturer mellem de yngre og de mere erfarne læger.

»Det er jo relationelt meget, meget menneskeligt, når man er så presset i en længere periode, at man passer på sig selv og ender med at være på en måde, som man egentlig ikke er eller har lyst til at være. Det gælder på alle arbejdspladser, men i lige præcis vores speciale, hvor vi står med det allerdyrebareste i hænderne hver dag, kræver det en meget høj grad af psykologisk tryghed. Derfor var adfærd også noget af det, vi startede rigtig meget med at kigge på«, siger Louise Inkeri Hennings.

Opgør med opgavefordelingen

Konkret har det arbejde blandt meget andet betydet, at morgenkonferencerne har ændret sig betydeligt.

»Vi har arbejdet meget med at skabe psykologisk tryghed i morgenkonferencerne ved at sætte nogle tydelige rammer op for, hvilken stemning vi gerne vil have, og hvad de skal kunne rent læringsmæssigt«, forklarer Anne Gjesing Høj Eggers.

Eksempelvis er det ikke længere cheflægen, som driver morgenkonferencerne. Men derimod en af afdelingens fem ledende overlæger, herunder de to uddannelsesansvarlige overlæger, som også begge er blevet en del af ledelsen.

»Det har været en stor forandring for mange at vænne sig til, at det ikke er cheflægen, som sidder for bordenden. Ud over at det giver plads til en mindre hierarkisk struktur, giver det også en mindre personafhængig struktur, når cheflægen er ude af huset og bruger tid på strategi, politik og økonomi. Det kan lynhurtigt blive utrygt, når man sidder ved morgenkonferencerne og diskuterer faglige spørgsmål, og det er megavigtigt, at det ikke føles sådan, for så tør man ikke komme med tvivlsspørgsmål. Her kan vi som uddannelsesansvarlige nemmere lukke det ned og flytte det over i andre fora, hvis tingene er ved at køre lidt af sporet«, siger Anne Gjesing Høj Eggers.

Et andet afgørende element, Louise Inkeri Hennings som uddannelseskoordinerende afdelingslæge lynhurtigt udfordrede, var nogle hierarkiske strukturer for de erfarne bagvagter og de mindre erfarne forvagter.

»Jeg kom til en afdeling, hvor forvagten sad i det ene rum og lavede ,forvagtsopgaver’, mens bagvagten sad et andet sted og lavede ,bagvagtsopgaver’. Men det er jo der, hvor bagvagten er, at der er det største udviklingspotentiale, så for det første: Hvorfor pokker sidder de ikke i samme rum for at få den tætte supervision? Så der var nogle rent fysiske ting. Men også hele tankegangen med en hierarkisk opgaveløsning med ,forvagtsopgaver’ og ,bagvagtsopgaver’ har jeg udfordret og udfordrer stadig rigtig meget. Jeg er helt med på, at det ikke er alle, der enige i det her, fordi det er ikke sådan, vi har plejet at gøre. Men det er heldigvis få. Og efterhånden kan folk godt se fidusen i, at vi er kommet dertil, hvor vi er, på grund af den kulturforandring«, siger Louise Inkeri Hennings.

»Jeg gjorde det så sent som i morges, da jeg fordelte opgaver med teamet. Her var der en yngre læge, der sagde til mig: ,Det er en epikrise, den behøver du virkelig ikke at tage, Louise, det er en forvagtsopgave’. Men det er der altså ikke noget, der hedder. Så selvfølgelig tog jeg den, mens den yngre læge tog en patient med svær leverpåvirkning, fordi her var der et kæmpe læringspotentiale i forhold til hendes læringsmål om medicinsk syge patienter«.

Mere dybdelæring

»Uddannelseslægerne tager ikke ansvar for deres egen uddannelse«.

»De spørger om det samme igen og igen«.

»Jeg magter ikke mere supervision«.

Det er udsagn af la disse, Louise Inkeri Hennings har hørt en del af på uddannelseskonferencer gennem årene fra erfarne speciallæger.

»De postulater ville jeg jo gerne udfordre. Og jeg ville gerne udfordre, om vi faktisk gav uddannelseslægerne rammerne til at tage ansvaret«.

Det er et opgør med idéen om, at en gruppe tager uddannelse og en anden gruppe giver uddannelse. Det skal være et fælles ansvar. Med det udgangspunkt og med baggrund i evidensbaseret medicinsk pædagogik – hendes hjertebarn – har hun udarbejdet et læringsværktøj, LIVUS hedder det, som er et afgørende styrende element for al uddannelse på gynækologisk-obstetrisk afdeling. Et værktøj, der i sin grundsubstans handler om at facilitere dybdelæring i den daglige kliniske læring ved, at supervisoren aldrig giver svaret (altså medmindre det er meget akut), men at uddannelseslægen med sparring selv har ansvaret for at finde det.

Det er svaret på – mindst – to store spørgsmål: 1) Hvordan sikrer man læring, som man faktisk kan huske? 2) Hvordan sikrer man, at speciallægerne ikke går død i supervisionen?

»Idéen blev affødt af en kæmpe bekymring for supervisionsafmatning, som jeg så i min egen hoveduddannelse med overlæger, der knoklede og skulle ind over alt. Så blev jeg selv bagvagt og dermed involveret og kunne observere, at jeg fik de samme spørgsmål igen og igen. Den supervisionsafmatning så jeg også på afdelingen her, da jeg startede, så den satte jeg mig for, at den skal vi bryde og forebygge«, siger Louise Inkeri Hennings.

Noget, Anne Gjesing Høj Eggers godt kan genkende fra sit eget arbejdsliv som ledende overlæge.

»Jeg tror generelt, at vi er et speciale med meget supervision. Men noget af det, som jeg er blevet meget bevidst om efter at blive præsenteret for LIVUS, er, at jeg har svaret på rigtig, rigtig mange spørgsmål. Det er i og for sig fint nok, ikke mindst i en akut situation. Men problemet er, at den yngre læge alt for ofte ikke har haft mulighed for at reflektere over det og fået noget dybdelæring – og dermed måske stiller det samme spørgsmål igen i morgen. Men når man igen og igen ser de samme intelligente, dygtige unge mennesker have udfordringer med et løfte den samme type opgave, så er man jo nødt til at overveje, om det er rammerne, som den er gal med«, siger Anne Gjesing Høj Eggers.

»Så det handler om at lægge nogle opgaver tilbage til den yngre læge, som skal undersøge og komme tilbage med forslag, så hun faktisk har lært noget, hun kan huske – men også at jeg som supervisor går hjem noget mindre træt i hovedet, fordi jeg er ikke er blevet afbrudt hele tiden«, siger Anne Gjesing Høj Eggers.

Det er en model, som Louise Inkeri Hennings vedvarende underviser i og minder om. Og hun oplever også, at de yngre læger efterspørger modellen. Generelt og i helt konkrete opgaver.

»Hvis du vil have nogen til at tage ansvar for egen læring, så kræver det også, at du har et redskab, du kan læne dig ind i. Altså, du har ikke svaret og synes, at stoffet er svært, men du får her en struktur, som gør, at du kan arbejde dig igennem det trin for trin. Det handler i høj grad om at forvente noget af nogen. Vi udfordrer og forventer hele tiden, at de ved, hvad de ikke kan, og hvad de gerne vil blive bedre til. Og de fleste mennesker bliver altså meget motiveret af at mærke, at man har forventninger til dem«.

Tisekunders læringsmål

Forventninger helt ned på dagligdagsniveau lyser ud af et andet nyt tiltag for at styrke læringskulturen. På hver morgenkonference er der indført en ordning, hvor hver uddannelseslæge på arbejde den pågældende dag har ti sekunder til at fortælle, hvad der er hendes eller hans læringsmål for dagen. Et mål, de selv vælger, knyttet til den funktion, de har på dagen. Men det skal være konkret.

»Hvis man spørger mange unge læger, hvad deres læringsmål er, så vil de måske sige: ,Jeg skal lære at lave et kejsersnit’. Men jeg har jo nu lært af Louise, at det ikke kan være et læringsmål, fordi du skal forestille dig, at du har en elefant, som du skal spise i små bidder. Kejsersnittet er elefanten. Så det kan være, at du netop den dag skal lære at binde en enhåndsknude eller at lukke livmoderen, efter at du har åbnet den«, fortæller Anne Gjesing Høj Eggers.

Andre konkrete tiltag er tilbagevendende halvdagskurser til seniorlægerne i daglig klinisk vejledning og formativ feedback. Der er lavet klar til vagt-kurser til alle, der ikke tidligere har gået vagt på afdelingen, som f.eks. AP-læger, introlæger og dem i uklassificerede stillinger. Ikke fordi det forventes, at de skal kunne løse alle opgaverne, men for at få en idé om, hvad der kan møde dem.

Og endelig er man netop nu i proces med et såkaldt tretimers møde – en model, som i årevis har kørt med succes i uddannelsesregion Nord, men som Syddansk Univervisitetshospital som det første hospital i Region Sjælland prøver kræfter med. Her skal de yngre læger selv nedkomme med fem konkrete uddannelsesinitiativer, de ønsker implementeret i afdelingen – og hvordan. Efter fremlæggelse for speciallæger og ledelse, som alene kan kommentere, men hverken afvise eller godkende, bliver det senere samlet i et regionalt uddannelseskatalog, som andre kan lade sig inspirere af.

Præcis hvad de er nået frem til, er endnu hemmeligt.

»Men jeg kan sige så meget, at det er aldeles flot og realistisk. Det bliver alt sammen implementeret. Ingen tvivl om det«, lyder det fra Louise Inkeri Hennings.

»Jeg blev faktisk enormt berørt af at se den initiativrigdom og innovationstankegang, vores yngre kolleger sidder med. Og det viser for mig, at vi er lykkedes med at skabe den her psykologiske tryghed, som er helt afgørende for at skabe innovative læger, som tør sidde og løse udfordringer, som vi andre måske ikke engang havde opdaget, var der«.

Drift og uddannelse er ikke modsætninger

Alt det her har krævet – og fået – stor ledelsesmæssig opbakning. At man f.eks. sender Louise Inkeri Hennings til Maastricht Universitet for at tage en Master of Health Professions Education, som hun er i gang med i øjeblikket. Og en forståelse for og accept af, at forandring og forankring tager tid. At uddannelse konstant prioriteres og ikke som en automatreaktion tages ud af dagligdagen ved eksempelvis sygdom eller ekstraordinær travlhed.

»Og det har I jo forstået. Jeg har været mange steder i mit 14-årige lægeliv, og det er bestemt ikke en selvfølge«, siger Louise Inkeri Hennings henvendt til Anne Gjesing Høj Eggers.

»Og forstået, at drift og uddannelse ikke er modsatrettede størrelser. Vi havde i går besøg af 32 læger og chefer fra Norge, som skulle indføres i de værktøjer, som vi arbejder med, og meget interessant betragtede de netop drift og uddannelse som noget modsatrettet. Hvor vi ser det som fuldstændig integreret, fordi vi kan se en effekt på driften ved at få mere selvstændige, kompetente og motiverede læger«.

»Det betyder, at uddannelseslæger pludselig kan se meget mere komplekse patienter med en god supervision bagved. Det er supertilfredsstillende for både supervisor og den yngre læge. Tingene hænger jo sammen. Drift, uddannelse, rekruttering og fastholdelse er jo mange sider af den samme sag«, supplerer Anne Gjesing Høj Eggers.

Hele den ledelsesmæssige forankring er i det hele taget en afgørende brik i genopbygningen af en afdeling i knæ.

»Der er mange gyn/obs-afdelinger, der laver virkelig god uddannelse. Vores afdeling har et særligt stort ledelsesmæssigt fokus på uddannelse. Nogle kolleger kan måske endda synes, at det nogle gange kan fylde lige lovlig meget. Her har det også af stor betydning, at man har valgt at sige, at de uddannelsesansvarlige overlæger skal være ledende, fordi vi dermed får uddannelse helt ind i ledelsesmaskinrummet, og det forpligter mig på at have et bredere blik på at fastholde, at uddannelse både skal prioriteres og passes ind i og være bæredygtigt i driften. Det er et kæmpe plus, så man ikke ledelsesmæssigt får truffet nogle beslutninger, som utilsigtet påvirker uddannelsen i afdelingen negativt, uden at man måske er klar over det«, siger Anne Gjesing Høj Eggers.

Afventer Nykøbing Falster

Afdelingen er ikke i mål. Der er stadig arbejde at gøre. I januar havde de for første gang, siden de blev fusioneret med den gynækologiske afdeling i Nykøbing Falster, inspektorbesøg. De fik en flot rapport på begge matrikler – men også et fokuspunkt på, at der er et stort uudnyttet uddannelsespotentiale i Nykøbing Falster.

»Det er vi kun lige begyndt at kradse hul på, men der er på grund af uligheden i sundhed en ,uddannelsesmæssig gave’ i, at vi er lagt sammen med Nykøbing Falster, fordi der bare er nogle meget, meget syge patienter dernede. Men vi kan kun lave god uddannelse, hvis vi har speciallæger. Og vores speciallæger yder dagligt en kæmpe uddannelsesmæssig indsats på tværs af matriklerne«, siger Anne Gjesing Høj Eggers.

Og apropos Nykøbing Falster så er det netop bl.a. 50 læger fra gynækologisk-obstetrisk afdeling i Roskilde, som er en del af den varsling fra Region Sjælland om, at de fremover også skal lægge noget af deres arbejdstid på Falster.

Giver det bekymring, i forhold til om I risikerer at sætte nogle af alle de her resultater over styr?

»Ja, selvfølgelig. Men jeg synes, at vi er et godt sted og har for vores vedkommende haft en god, åben proces, hvor det i hvert fald har været min oplevelse, at der har været en åbenhed i afdelingen over for opgaven med at sikre lægedækningen – også i lægedækningstruede områder. Og vi har i hvert fald ikke set en masse opsigelser på baggrund af det. Men det, der er vanskeligt lige nu, er, at der jo ikke er forhandlet en aftale på plads mellem regionen og de faglige organisationer, og det gør det svært, når man har varslet noget uden præcis at kunne sige, hvilke rammer og vilkår det skal foregå under«, siger Anne Gjesing Høj Eggers, der forklarer, at man allerede siden sidste sommer har sendt folk derned på frivillig basis, herunder uddannelseslæger, som sammen med seniorlæger tager ned og opererer, ligesom man også holder fælles morgenkonference med afdelingen i Nykøbing Falster fire dage om ugen.

»Jeg tror i virkeligheden, at der er mange, som er sådan lidt: Kan vi ikke bare komme i gang? For det her med hele tiden at gå og vente på, at det kommer, det er også lidt hårdt at være i«.

»De er gode til at uddelegere til det, der er størst læringspotentiale i«

Sofie Gellert er introlæge på gynækologisk-obstetrisk afdeling på Sjællands Universitetshospital, Roskilde. Her har hun været ansat siden januar sidste år, i første omgang i en præintrostilling og afslutter sin introlægestilling om en måneds tid.

»Jeg synes, at her er en megagod læringskultur. Jeg ved ikke, om det er generelt for specialet, men jeg oplever i hvert fald her, at der er meget fokus på læring, og at der ikke er en forventning om, at man skal diagnosticere og løse ting selv, men at man nærmere forventer, at man konfererer eller tager sin bagvagt med ind på stuen. Det synes jeg, er anderledes fra andre specialer og ikke noget, jeg har været vant til fra andre specialer«.

»Når man er i vagt, så fungerer det i høj grad som et makkerpar: en forvagt og bagvagt. Her er vi, mens jeg har været her, f.eks. om natten gået fra en til to bagvagter, hvilket har øget læringspotentialet, fordi man har bedre mulighed for at gå til de ting, som er mest interessante at følge som forvagt«.

»Selvfølgelig varierer det efter bagvagten, men der er fra mange sider fokus på, at bare fordi man er forvagt, så skal man ikke f.eks. automatisk gå barselsstuegang. De er gode til at uddelegere til det, der er størst læringspotentiale i – i forhold til det niveau, man er på«.

»Jeg synes godt, at det kan føles ubehageligt til hver morgenkonference at skulle finde på og formulere sit eget læringsmål for dagen. Man vil jo bare lære det hele. Men det er gået op for mig – også mine kolleger – at det er en god idé. For når man har sagt sit læringsmål, så er der jo ofte en læge eller en jordemoder, der har en god idé til noget, man kan læse eller på anden måde blive klogere på«.

»Vi har månedens fokus, hvor det ofte har en uddannelsesmæssig sammenhæng, som f.eks. hvad man skal være opmærksom på ved læringsskemaerne Mini-Cex og OSATS. Og endnu mere nyt, så er det jo megasmart med de her tretimers møder, som både giver os uddannelseslæger en masse læring og er med til at forbedre nogle potentielle udfordringer. Vi har ikke set effekten af det endnu, men det er jo genialt«.

»Jeg følte nærmest, at jeg gik tilbage i mine kompetencer«

Kira Philipsen Prahm er HU-læge på sidste år på gynækologisk-obstetrisk afdeling på Sjællands Universitetshospital, Roskilde – og tillidsrepræsentant for Yngre Læger – og bliver speciallæge i oktober. Hun startede sit HU-forløb med seks måneder i Roskilde i 2019, vendte tilbage i 2021-2022 og så igen fra august 2024.

»Da jeg kom tilbage i 2021, endte vi med at have så få faste speciallæger tilbage, så hver gang man havde vagt, var det med vikarer, man ikke kendte, og som ikke kendte huset – og med stor varierende kvalitet. Nogle enkelte gange konfererede jeg med bagvagten på Rigshospitalet, fordi jeg ikke følte, at jeg havde fået et kvalificeret svar. Jeg stod ikke i nogle situationer, hvor der var noget, som gik decideret galt eller ikke blev håndteret forsvarligt, men det var bare et dårligt og utilstrækkeligt læringsmiljø, hvor det var svært at konferere med en speciallæge om noget, man lige havde behov for«.

»Vi visiterede en masse fødsler ud til andre hospitaler i regionen, og vi var jo i forvejen en relativt lille fødeafdeling, så jeg følte nærmest, at jeg gik tilbage i mine kompetencer fra det, jeg havde kunnet engang, fordi der var så lidt flow. Så jeg har været meget ked af min uddannelse, som jeg på ingen måde følte, levede op til, hvad den skulle. Men der manglede nogen til at løfte det hele. Det drejede sig udelukkende om drift. Der var ikke noget andet, som kunne håndteres«.

»Det har helt sikkert gjort en stor forskel, at der kom en ny ledelse med et nyt engagement, som har kunnet tiltrække nogle flere afdelingslæger og overlæger. Det er det, der har gjort den store forskel: at der er mere personale nu, som kan tage beslutninger og løfte fagligheden. Meget af det nye personale er nyuddannede afdelingslæger, så sammenlignet med andre afdelinger, jeg har været på, så mangler man lidt en gruppe af overlæger, som har noget erfaring. Der er kommet nogle stykker til her på det seneste, og det hjælper på det«.

»For mig personligt i forhold til min uddannelse er det kommet for sent, fordi jeg er så langt. Men der er helt sikkert et øget uddannelsesfokus på afdelingen, og det er godt. Så det er i virkeligheden mere, når jeg superviserer, at jeg kan bruge nogle af de ting, som er implementeret«.

»Jeg havde egentlig fået en stilling i føtalmedicin her i Roskilde, når jeg er færdig med HU til oktober. Men jeg har valgt at søge og har fået en stilling på Herlev Hospital i stedet. Det handler om, at det er en større afdeling, hvor jeg kan få mere fokuseret tid i føtalmedicin, som jeg gerne vil, og flere at sparre med. Men det har også en betydning, at man har varslet læger til at tage vagter i Nykøbing Falster. Det bliver for kompliceret at skulle pendle derned med afhentning af børn og en mand, der selv er læge. Jeg synes, at det er problematisk, at man putter det her ned over en afdeling, som har været så dysfunktionel for få år tilbage, men som endelig er kommet nogenlunde på fode igen. Og man kan godt frygte, at det forringer uddannelsesmulighederne i Roskilde«.