Tillid og IT frem for kontrol

Er det en utilsigtet hændelse, når patienten udebliver fra sin aftale, eller når han ikke indløser en recept?

Og hvordan organiserer man et kvalitetsmålingssystem, der ikke sluger hele lægens arbejdsdag i en solo-praksis?

Svarene er ikke så enkle endda, og de kan ikke bare hentes fra de omfattende kvalitetsudviklingsarbejder i sygehussektoren. Arbejdsvilkårene og betingelserne er for forskellige.

Begreber som utilsigtede hændelser er langt mere udefinerbare i almen praksis, ligesom den praktiserende læges ydelsesbuket er så bred, at det er så godt som umuligt opstille indikatorer for alt.

Søren Friborg, praktiserende læge i Glamsbjerg på Fyn og leder af DAK, Det Almenmedicinske Kvalitetsprojekt, mener, at det grundlæggende for kvalitetsudvikling i almen praksis er, at man laver systemer, der letter frem for at belaste, og som støtter frem for at kontrollere.

»Kvalitetsudvikling i almen praksis skal bygge på gulerødder frem for på pisk. Vi tror på systemer, som ud over at sikre en ensartet kvalitet, også giver læring og lettelser i det daglige arbejde. Det fornemste er, hvis man kan udvikle kvalitetssikrings- og udviklingssystemer, der naturligt er integreret i lægens redskaber - især i it-redskaberne«, siger Søren Friborg.

Vrimmel af tiltag

Ser man på den hjemmeside, der tilhører CKI, det Centrale Kvalitets- og Informatikudvalg, vrimler det med både centrale og lokale initiativer, og det virker umiddelbart som hundreder af løsrevne brikker, der kan blive svære at samle til et sammenhængende motiv.

Det er Søren Friborg imidlertid ikke bekymret for. »Vi har i Danmark i almen praksis en tradition for at begynde decentralt. Der er præcedens for, at de bedste udviklingsprojekter initieres tæt på den kliniske hverdag, og de finder vej til det centrale niveau, når de er godt efterprøvet. Vores struktur betyder faktisk i sig selv, at det er begrænset, hvor mange centrale initiativer vi kan trække ned over hovedet på de praktiserende læger, før de decentralt har vist sig både virksomme og nyttige«, siger Søren Friborg. Målene for kvalitetsudvikling er naturligvis ens i både primær og sekundær sektor. Det er WHO's kvalitetsmål, der sigter mod at sikre høj professionel standard, effektiv resurseudnyttelse, minimal patientrisiko, høj patienttilfredshed og helhed i patientforløbet. Det er først, når kvalitetsmålene skal konkretiseres i forhold til det daglige arbejde, at de store forskelle på de to verdener for alvor viser sig.

Hvor sygehusafdelingen får en relativt afgrænset gruppe patienter med en afgrænset type sygdomme, som skal behandles, møder den praktiserende læge dagligt alle typer patienter med alle tænkelige problemer. Lægen skal ikke bare undersøge, diagnosticere og eventuelt visitere i forhold til sygdom. Han/hun skal også forholde sig til mennesker med ondt i livet, rådgivning, forebyggelse og samarbejde med blandt andet kommunale instanser.

»Man arbejder primært alene om den enkelte patient, uanset om man er sololæge eller sidder i en stor praksis. Derfor kan det være svært både at opdage og registrere utilsigtede hændelser. Der er jo ikke nogen kolleger, der kigger en over skuldrene. Så snart vi fjerner os fra det egentlige fejlområde, er det faktisk også vanskeligt at definere utilsigtede hændelser i almen praksis. Er det f.eks. en utilsigtet hændelse, hvis en patient ikke dukker op for at få sin antabus? Og er det en utilsigtet hændelse, som man bør forholde sig til, hvis en patient ikke indløser en recept?«, siger Søren Friborg.

Praksislæger er gode til it

Visionen i CKI er derfor at inkorporere stærke kvalitetsudviklings- og sikringsværktøjer på et af de områder, hvor de praktiserende læger er endog meget langt fremme i skoene, nemlig på it-området.

Lægens elektroniske lægesystemer skal - om alt går vel - kobles direkte på sundhedsportalen, Sundhed.dk, og herigennem også direkte på en løbende og konstant opdateret elektronisk læge- og medicinhåndbog.

»Vi er meget optaget af LINK-pilotprojektet, hvor vi via diagnosekoden kommer direkte ind på relevant materiale, der ligger i portalen. Det relevante materiale er i denne forbindelse også den norske elektroniske lægehåndbog, der allerede nu i Norge både bruges i almen praksis og på sygehusene som faglig støtte i den kliniske hverdag. Det er et kæmpe projekt, der har kostet 50 mio. norske kroner at udvikle, og som hele tiden ajourføres af en stab på flere hundrede konsulenter. Til gengæld sikrer den, at viden og udvikling hele tiden opdateres og er umiddelbart tilgængelig. Vi har lånt os til adgang til det norske system, og arbejdet netop nu går ud på at skabe et system, så man kan lave en nem adgang, der glider ind i lægens daglige arbejde, og som kan snakke med lægens øvrige systemer«, siger Søren Friborg, der forventer, at projektet skifter karakter fra vision til virkelighed i løbet af ganske få år. Fokus-punkterne nu er blandt andet at udvikle indikatorer og standarder og at bygge auditfunktioner ind i systemet.

DAK skæver mere til Norge end til England, hvor man regner med at kunne tage det prestigefyldte Prodigy-projekt i brug inden for en overskuelig årrække. Prodigy består af en klinisk database og en medicinsk håndbog, og projektet har haft et udviklingsbudget på omkring en mia. pund.

»Det er et centralistisk system, hvor man forventer, at lægerne registrerer en lang række kliniske oplysninger, som de i princippet ikke selv skal bruge, og hvor systemet også kommer til at fungere med en høj grad af kontrol af lægerne. Det er ikke en realistisk model i Danmark«, siger Søren Friborg.

Vilje til udvikling

Det handler ikke om manglende vilje til kvalitetsudvikling, når Søren Friborg mener, at det mest hensigtsmæssige og realistiske er systemer, der samtidig er til gavn i den daglige praksis.

»P.L.O. og DSAM undersøgte i 2001, hvor mange praktiserende læger der på det tidspunkt havde deltaget i en eller anden form for kvalitetsudvikling, og som var tilfredse med det. Man opnåede en meget høj score - 85-90 procent. Meget tyder på, at lægerne meget gerne vil, men at de skal kunne se, at det kommer det direkte og konkrete patientarbejde til gode«, siger Søren Friborg. Han mener derfor, at praksiskonsulentsystemet er en hovedhjørne-sten i udviklingsarbejdet.

»Vi har en god tradition for at trække hinanden med. Det er et klart løft for arbejdet, at der gennem de seneste år er sket en forskydning af efteruddannelsen fra medicinalfinansieret uddannelse til offentligt finansieret uddannelse. Praksiskonsulenterne spiller her sammen med kvalitetsudviklingskonsulenter og efteruddannelsesvejledere en væsentlig rolle«, siger Søren Friborg, der også mener, at puslebrikkerne i de mange udviklingsprojekter kan samles og videreformidles via de almenmedicinske institutter og forskningsenheder.

»Vi er meget optaget af at få aktiviteterne på institutterne og forskningsenhederne til at hænge sammen med det, der sker i almen praksis. Det vil være en sto r styrke for udviklingsarbejdet, hvis vi kan skabe kraftcentre, der ikke bare skaber forskning, men som også samler og koordinerer kvalitetsudviklingen og efteruddannelsen«, siger Søren Friborg.

Nej til Smileys

Patientperspektivet er et af fokusområderne i CKI's aktiviteter i den nuværende overenskomstperiode. Søren Friborg tror imidlertid ikke på »Smileys« til praktiserende læger. Han mener, at hverdagen med de hundrede forskellige problemstillinger er alt for kompleks til et så simpelt system.

»Ser man på internationale erfaringer, viser det sig, at patienterne faktisk ikke bruger dem. Vi har også undersøgelser fra Danmark, der klart peger hen i retning af, at patienterne generelt tror på den faglige kvalitet i almen praksis. De har som udgangspunkt, at den er i orden. Patienten hæfter sig mere ved de serviceorienterede ydelser som f.eks. længden af telefontiden og ventetiden i konsultationen«, siger Søren Friborg. Han peger på resultaterne af et netop afsluttet pilotprojekt omkring patienttilfredshed blandt pa-

tienterne hos 14 læger på Fyn.

»Lægerne blev interviewet både før og efter undersøgelsen, og det viste sig, at to ud af tre læger direkte ændrede procedurer eller andet i praksis på baggrund af patienternes udsagn. Der er stor omstillingsparathed hos det store flertal af alle læger, men vi skal samtidig huske, at lægerne deltager frivilligt, og at vi ikke har magtmidler i forhold til kvalitetsudviklingsarbejdet«, siger Søren Friborg.

CKI og fokusområder

CKI, Det Centrale Kvalitets- og Informatikudvalg, er et samarbejde mellem Sygesikringens Forhand-lingsudvalg, P.L.O., Sundhedssty-relsen, Sundhedsministeriet og DSAM, Dansk selskab for almen

medicin.

CKI fungerer som paraply og koordinator for den brede vifte af amtslige, regionale og landsdækkende projekter, der arbejder med kvalitetsudvikling i almen praksis - og i samarbejdsfladerne mellem almen praksis og sygehussektoren.

Ved seneste overenskomst aftaltes især fire områder, som skal have særligt fokus i kvalitetsudviklingsarbejdet i forhold til almen praksis. Områderne er standarder og indikatorer, it-udvikling, patientperspek-

tivet og patientforløbet.

Der er nedsat fire arbejdsgrupper med hver sit kommissorium, og de fire grupper har lavet en række tværgående initiativer, da områderne fletter sig ind i hinanden. Dette arbejde er samlet i DAK-projektet.

Vil man følge kvalitetsudvik-lingsarbejdet samt orientere sig i vrimlen af tiltag, kan man klikke sig ind på adressen: