Transplantation: etik og stamceller

Dette er det andet af to temanumre om transplantation i Danmark med fokus på etiske aspekter, der er relateret til transplantation generelt og på det cellulære niveau.

I Danmark indførte man hjernedødskriteriet i 1990 i erkendelse af, at en udsigtsløs behandling burde stoppes, når klinisk hjernedød foreligger, men med et tilknyttet aspekt vedrørende nye muligheder for organdonation. Pårørende er ofte pludselig blevet tvunget til at forholde sig til et begreb, som de ikke tidligere har beskæftiget sig med - nemlig det at være hjernedød [1]. Et relativt begrænset antal organdonationer afspejler formentlig, at emnet er følsomt, og at informationen fra myndighedernes side måske ikke er helt optimal.

Transplantation af organer/celler fra levende donorer indebærer også etiske problemstillinger, idet et rask individ udsættes for et indgreb, hvor der er en vis risiko, med det formål at gavne et andet individ. Dermed involvereres en tredjepart - behandleren - som har sin patients tarv for øje. Det er derfor afgørende nødvendigt, at donationen er frivillig, og at donors motiv alene er ønsket om at hjælpe en (ofte) nærtstående syg, og at donor forstår informationen om risici.

Forud for en transplantation skal den behandlende læge/lægegruppe forholde sig til: 1) om der reelt er behov for transplantationen, 2) om der er sikkerhed for, at patienten opnår et gunstigt resultat, 3) om fordelen ved transplantation opvejer den risiko, som patienten udsættes for ved indgrebet og den efterfølgende behandling med immunosuppressive farmaka, og endelig 4) risikoen for donor.

To væsentlige årsager til, at grænserne på transplantationsområdet er blevet udvidet, er afklaringen af immunologiske mekanismer og introduktionen af mere specifikke immunosuppressive farmaka, hvorved behandlerne i dag langt bedre kan kontrollere modtagerens immunsystem. Således har den immunologiske matchning forud for en transplantation til formål at begrænse den immunologiske afstødningsreaktion ved at sikre den størst mulige forligelighed. De to antigensystemer, der har markant indflydelse på disse komplikationer: AB0-blodtyperne og HLA-vævstyperne beskrives i detaljer i de efterfølgende artikler. Den opfølgende terapi efter en transplantation begrænser den immunologiske reaktion, der optræder såfremt modtagerens immunsystem opfatter antigene forskelle mellem donor og recipient [2]. Ved en knoglemarvs-transplantation er der tillige mulighed for, at reaktionen sker »begge veje«, da immunkompetente lymfocytter i transplantatet kan reagere på fremmede antigener hos modtageren, hvorved en graft versus host -reaktion kan opstå [3].

Anvendelsen af stamceller - dvs. celler, der kan reproducere sig selv, og som kan differentiere til forskellige celletyper - synes at være nøglen til den regenerative medicin [4]. Der har været fokuseret meget på potentialet i stamceller, der enten kan være embryonale (etableret fra kimskiven i det befrugtede æg), føtale (stammer fra aborterede fostre eller navlesnorsblod) eller adulte (fra børn eller voksne). Etiske aspekter ved anvendelse af specielt embryonale, men også føtale stamceller har kastet forskerne ud i et vanskeligt dilemma. Em- bryonale stamceller har potentiale til ubegrænset at uddifferentiere til både specialiserede celler og væv i forskellige organer, men stamcellers plasticitet og delingspotentiale aftager, jo senere i livet cellerne høstes (føtale og adulte stamceller). Forskellige organisationer har ytret sig om anvendelsen af em-bryonale og føtalt deriverede stamceller og har advokeret for, at man anvender adulte stamceller, som ikke kan relateres til »skabelsen af liv«. I flere lande har man holdninger til forskning i embryonale stamceller, og i nogle lande er forskning heri forbudt [5].

Selv om forskning i stamceller har været lovende og allerede har vist resultater, befinder forskningen sig endnu på et tidligt stade. Manipulerede stamceller har et stort terapeutisk potentiale ikke blot ved reparation af udviklet væv, men også ved deres evne til at levere terapeutiske molekyler direkte til målorganer. Af særlig interesse er den pluripotente mesenkymale stamcelle, som er let tilgængelig. Anvendelse af disse stamceller giver ikke anledning til etiske problemer, da det grundlæggende drejer sig om autolog transplantation.

Forskning i at identificere faktorer, som styrer differentieringen af stamceller, således at der ikke dannes »teratomer«, er nødvendig for, at cellerne bliver ideelle midler i bestræbelsen på at udvikle nye terapeutiske mål.

Artiklerne om stamcelleforskningen viser, hvordan for- ståelsen af patogenesen til en lang række sygdomme er blevet ændret i de seneste år. Der vil blive gjort nye terapeutiske landvindinger, som i fremtiden dog både vil give tekniske, videnskabelige og etiske problemer.

Korrespondance: Ole Haagen Nielsen , Medicinsk-gastroenterologisk Afdeling C, Amtssygehuset i Herlev, DK-2730 Herlev.