Traumevisitation i Nordsjælland før og efter indsættelse af akutlægebil

Introduktion: Hurtig og korrekt visitation til et hospital med de relevante ressourcer er vigtigt for overlevelse og funktionelt outcome efter større traumer. Dette studie belyste, hvorvidt tilstedeværelse af en læge på skadestedet medførte ændringer i visitationsmønsteret sammenlignet med telefonisk visitation på baggrund af meldinger fra en paramediciner.

Materiale og metoder: Et retrospektivt studie af traumepatienter der var visiteret til tertiær behandling uden for Frederiksborg Amt i perioden fra marts 2006 til februar 2007. Patienterne kunne enten blive visiteret direkte fra skadestedet eller ved sekundær overflytning fra det lokale hospital. Studieperioden blev opdelt i to intervaller. I første interval foretog en speciallæge i anæstesiologi visitationen på baggrund af en telefonisk konference med en paramediciner. I andet interval blev visitationen udført af de samme speciallæger, der nu var til stede på skadestedet. Visitationen, Injury Severity Score (ISS) og 30-dages-mortaliteten blev registreret.

Resultater: I alt blev 82 ud af 607 patienter visiteret til tertiær behandling. Andelen af patienter, der blev visiteret direkte fra skadestedet, steg fra 27,8% til 69,6% efter visitationen blev foretaget af en læge på skadestedet, mens andelen af sekundært overflyttede patienter faldt fra 72,2% til 30,4% (p = 0,0002). Patienter, der blev visiteret direkte fra skadestedet, havde en signifikant lavere ISS sammenlignet med patienter, der blev sekundært overflyttet (5 (1-17) versus 17 (14-26), p < 0,0001).

Konklusion: Præhospital lægebaseret visitation af traumepatienter reducerede behovet for sekundære overflytninger til et tertiært center signifikant.

Præhospital traumevisitation har til formål at sikre, at potentielt svært tilskadekomne patienter transporteres til et traumecenter, og at tiden fra tilskadekomst til definitiv behandling reduceres mest muligt. Direkte og hurtig transport til et traumecenter kan være afgørende for overlevelse og funktionsniveau efter et svært traume [1]. Organisering af traumebehandling i traumesystemer er vist at reducere mortalitet og morbiditet [2].

Akutte ambulanceindbragte patienter i Danmark blev tidligere som standard kørt til nærmeste hospital. I den igangværende akutreform tilstræbes det, at ambulancetjenesten visiterer patienten til nærmeste relevante hospital afhængig af patientens tilstand. Lægelig visitation rummer mulighed for indbringelse til andet hospital end det nærmeste relevante, f.eks. til et traumecenter.

I det tidligere Frederiksborg Amt blev alle traumepatienter fra marts 2006 lægeligt visiteret efter de visitationsregler, der er gældende for Rigshospitalets TraumeCenter.

Frem til september 2006 foregik visitationen via telefonkonference mellem en ambulancebehandler på skadestedet og en anæstesiologisk speciallæge på Hillerød Hospital.

I september 2006 blev en døgndækkende akutlægebil indsat i Frederiksborg Amt. Denne var bemandet med de samme speciallæger, som tidligere varetog den telefoniske visitation. En akutlægebil muliggør avanceret lægelig undersøgelse og stabiliserende intensiv behandling på skadestedet samt under transport til hospital. Akutlægebilen blev disponeret til traume samtidig med ambulancen, og visitation blev foretaget af speciallægen på skadestedet.

I denne undersøgelse søges det belyst, hvorvidt tilstedeværelsen af en speciallæge præhospitalt medførte ændringer i visitationsmønstret sammenlignet med telefonisk visitation på baggrund af meldinger fra en ambulancebehandler.

Materiale og metoder

Undersøgelsen er en retrospektiv gennemgang af alle traumepatienter i det tidligere Frederiksborg Amt, som blev visiteret til tertiær behandling på Rigshospitalet (niveau 1-traumecenter) eller Glostrup Hospital (neurokirurgisk vagt) i perioden fra 1. marts 2006 til 28. februar 2007. Traumepatienter med behov for overflytning til undersøgelse og behandling uden for Frederiksborg Amt kunne visiteres primært eller sekundært. Ved primær visitation forstås transport direkte fra skadestedet til det definitive behandlingssted. Ved sekundær visitation forstås interhospital overflytning fra modtagelseshospitalet til det definitive behandlingssted.

Visitation blev foretaget i henhold til visitationskriterier, der var baseret på skademekanisme, fysiologisk status, og erkendte og/eller mistænkte læsioner. Kriterierne svarer til visitationskriterierne på Rigshospitalets TraumeCenter og tager udgangspunkt i rekommandationerne for visitation til traumecenter fra American College of Surgeons Committee on Trauma (Tabel 1 ) [3].

Undersøgelsesperioden blev inddelt i to seksmåneders intervaller: 1. periode før indsættelse af akutlægebilen (fra 1. marts til 31. august), og 2. periode efter indsættelse af akutlægebilen (fra 1. september til 28. februar).

Primær visitation i 1. periode blev foretaget af en anæstesiologisk speciallæge på baggrund af telefonisk melding fra og konference med ambulancebehandleren. Primær visitation i 2. periode blev foretaget af en speciallæge på skadestedet. Sekundær visitation blev i begge perioder foretaget efter modtagelsen på lokalt hospital i Frederiksborg Amt.

Alle meldinger på traumepatienter for perioden fra 1. marts 2006 til 28. februar 2007 blev gennemgået med henblik på at klarlægge, hvem der havde visiteret patienten, og hvortil visitationen var foretaget. Patienternes skadesedler, journalnotater og røntgenbeskrivelser blev gennemgået for at beregne Injury Severity Score (ISS) for hver enkelt patient. Vi valgte at opdele traumepatienterne i let og svært tilskadekomne patienter baseret på deres ISS, hvor en ISS < 15 svarede til let tilskadekomst, mens ISS > 15 blev klassificeret som svær tilskadekomst. Outcome blev vurderet ved 30-dages-mortaliteten.

Studiedesignet krævede ikke godkendelse fra den lokale etiske komite.

Statistik

Kategoriske data er beskrevet som hyppighed med 95%-konfidensinterval (KI), og sammenligning af visitationsmønsteret og mortaliteten er foretaget ved χ2 -test. Kontinuerlige data er beskrevet som median med interkvartil range og analyseret ved hjælp af Wilcoxons rank-sum-test. p < 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.

Resultater

I undersøgelsesperioden blev der i alt registreret 607 traumepatienter i Frederiksborg Amt, hvoraf 82 patienter (14%) blev visiteret til behandling uden for amtet (Figur 1 ).

Andelen af primært visiterede traumepatienter steg fra 27,8% (95%-KI 15,7-44,1 ) i 1. periode til 69,6% (95%-KI 55,1-81,0) i 2. periode, mens andelen af sekundært visiterede traumepatienter faldt fra 72,2% (95%-KI 55,9-84,3) til 30,4% (95%-KI 19,0-44,9) (p = 0,0002) (Tabel 2 ).

De primært visiterede patienter havde en signifikant lavere ISS end de sekundært visiterede traumepatienter (5 (1-17) versus 17 (14-26), p < 0,0001). I alt 26% (11/42) (95%-KI 15,2-41,2) af de primært visiterede traumepatienter havde en ISS > 15 og var derved pr. definition svært tilskadekomne. Dette svarer til en overtriage på 74% vurderet ved ISS.

For de sekundært visiterede traumepatienter var der i alt 72,5% (29/40) (95%-KI 57,0-84,0), der havde en ISS > 15. Årsagen til overflytning for de resterende 11 patienter, der havde en ISS < 15, var hovedtraume (n = 3), columnatraume (n = 3), abdominaltraume (n = 2) og bækken/ekstremitetstraume (n = 3).

I alt døde ni af de 82 patienter, der blev visiteret til behandling uden for Frederiksborg Amt, hvilket svarer til en mortalitetsrate på 11% (95%-KI 5,7-19,8) (Tabel 2). Heraf døde syv patienter inden for det første døgn efter ulykken, seks som følge af hovedtraume. Til sammenligning døde i alt 16 patienter i skadestuen eller under indlæggelse på lokalt hospital i undersøgelsesperioden, svarende til 3,0% (16/525) (95%-KI 1,9-4,9) af de traumepatienter, der blev behandlet i Frederiksborg Amt. Mortaliteten blandt traumepatienter, der blev behandlet i Frederikborg Amt, faldt fra 4,4% (14/320) (95%-KI 2,6-7,3) i 1. periode, hvor ni patienter døde inden for første døgn, til 1,0% (2/205) (95%-KI 0,04-3,7) i 2. periode, hvor ingen døde inden for det første døgn (p = 0,035).

Diskussion

Indsættelsen af en akutlægebil i Frederiksborg Amt medførte et signifikant fald i antallet af sekundære visitationer af traumepatienter fra Frederiksborg Amt. Dette kan tages som udtryk for, at flere svært tilskadekomne patienter blev visiteret hensigtsmæssigt i 2. periode end i 1. periode. Denne reduktion i under-triage anses at være en konsekvens af, at speciallægen fik mulighed for at visitere på baggrund af en samlet klinisk vurdering af situationen på skadestedet, herunder for at foretage lægelig objektiv undersøgelse i stedet for at skulle træffe en beslutning på baggrund af en telefonkonference med en ambulancebehandler. Undersøgelsens deskriptive design og anvendelsen af ISS til vurdering af traumesværhedsgraden tillader dog ikke en estimering af størrelsen af under-triage .

Undersøgelsens styrke er dels den blandede traumepopulation, og dels at undersøgelsen er en sammenligning af to triagesystemer i det samme område inden for en afgrænset tidsperiode, hvor indførelsen af akutlægebilen var det eneste parameter, der ændrede sig. Undersøgelsens svaghed er, at det er et retrospektivt og deskriptivt studie, hvor datamaterialet er relativt begrænset. Vi valgte at anvende ISS til at vurdere traumesværhedsgraden hos patienterne. ISS har en god korrelation med morbiditet, mortalitet og indlæggelsestid, men tager ikke højde for alder og præmorbide tilstande. Idet ISS beregnes som den sværeste skade i tre forskellige kropsregioner, giver den ikke et reelt billede af omfanget af anatomisk skade, hvis en patient har flere læsioner i samme kropsregion. Patienter med alvorlige hovedtraumer bliver ikke nødvendigvis klassificeret som værende svært tilskadekomne med ISS, og metoden tager så-ledes ikke højde for, at patienter med svære hovedskader har en væsentlig højere mortalitet end patienter uden. ISS underestimerer således hovedtraumets betydning for mortaliteten.

Materialet tillader ikke en undergruppeanalyse af hovedtraumerne som en forklaring på den betydelige over-triage i denne undersøgelse, idet der kun var 24 hovedtraumepatienter med en Abbreviated Injury Score = 3. ISS kan først beregnes efter, at patienten er færdigbehandlet, og kan derfor ikke anvendes som et præhospitalt værktøj til vurdering og triage af traumepatienter [4].

Visitation, der alene er baseret på skademekanismekriterier, medfører risiko for betydelig over-triage med øget belastning og ineffektivt resurseforbrug på det modtagende traumecenter til følge [5-7]. Ved over-triage forstås, at der til traumecentret indbringes patienter, som ikke har behov for avanceret diagnostik og behandling. Over-triage på 30-50% anerkendes som en nødvendig forudsætning for at holde en under-triage på under 5-10%. Long et al definerer »næsten ideale« triage -kriterier som 15-20% over-triage (svarende til 80-85% specificitet) og ingen under-triage (svarende til 100% sensitivitet) [8]. Under-triage, hvor en patient med behov for et traumecenters højt specialiserede behandling i stedet visiteres til et hospital med færre resurser, indebærer risiko for forsinket diagnostik, utilstrækkelig resuscitation, sekundær overflytning til tertiært center og forværret outcome [8, 9]. To nyere danske traume-studier dokumenterer mediane forsinkelser på henholdsvis tre timer og 50 minutter samt fire timer og 25 minutter fra ulykkestidspunkt til ankomst til tertiært behandlingssted efter sekundær visitation for svært traume [10, 11].

Af Tabel 2 fremgår det, at 14 patienter med en median ISS-score på 19 (16-26) havde behov for sekundær overflytning på trods af præhospital visitation ved akutlægebil, hvilket er udtryk for under-triage . Denne under-triage bør dog vurderes i sammenhæng: For det første er der tale om en væsentlig og signifikant reduktion i under-triage /sekundær visitationer i forhold til før indsættelsen af akutlægebilen (14 patienter versus 26 patienter). Artiklens formål er også at beskrive denne reduktion i sekundære overflytninger. For det andet er ISS som anført tidligere ikke et triage -værktøj, men en post hoc-stratificering. Akutlægen har visiteret på baggrund af en samlet, klinisk vurdering og ikke »på trods af ISS på 19«. For det tredje er det trods gældende retningslinjer for visitation til Rigshospitalets TraumeCenter fortsat akutlægens skøn, hvorvidt der i konkrete situationer visiteres til Hillerød Akutmodtagelse eller til Rigshospitalet ud fra kendskab til behandlingsmulighederne og de tilgængelige resurser begge steder. Der er således tale om en reduktion i under-triage efter indsættelse af akutlægebilen, men ikke en eliminering.

På grund af populationens størrelse var det i denne undersøgelse ikke muligt at påvise en forskel i mortalitet mellem primært og sekundært visiterede traumepatienter. Der var dog en signifikant reduktion i traumerelaterede dødsfald blandt traumepatienter, der var behandlet i Frederiksborg Amt (4,4% døde i 1. periode versus 1,0% i 2. periode, p = 0,035).

Litteraturen er inkonklusiv med hensyn til validiteten af ambulancebehandleres visitation af traumepatienter og patienter med akut behandlingsbehov [12-16]. Der er evidens for, at læger er bedre til triage og klinisk vurdering af traumepatienter end paramedicinere [17-19]. Paramedicinere kan have svært ved at erkende et alvorligt traume ud fra anatomiske kriterier [16]. Læger kan til gengæld have vanskeligheder med at genkalde verbale informationer, der blev givet af ambulancemandskabet [20]. Signifikant flere svært tilskadekomne patienter blev primært visiteret i nærværende undersøgelse efter speciallægevurdering på skadestedet end ved telefonkonference med ambulancebehandler. Undersøgelsen belyste ikke årsagerne til denne forskel i visitationsmønsteret, men den kan muligvis tillægges speciallægens kliniske vurdering, idet visitationskriterierne og øvrige forhold var uændrede i de to perioder. Det er nærliggende at forestille sig, at telefonisk traumevisitation har været forbundet med et vist forbehold vedrørende vurderingen af sværhedsgraden af traume samt et ønske om at undgå over-triage og misbrug af resurser.

Konklusion

Denne undersøgelse viste en signifikant reduktion i sekundære visitationer af traumepatienter fra Frederiksborg Amt efter indsættelse af akutlægebil. Dette er udtryk for en mere hensigtsmæssig visitation af svært tilskadekomne patienter og dermed en potentiel reduktion i traumerelateret morbiditet og mortalitet.

Peter Anthony Berlac, Akutlægebil Nordsjælland, Anæstesiologisk Afdeling, Hillerød Hospital, DK-3400 Hillerød.E-mail: peter.berlac@dadlnet.dk

Antaget: 14. april 2009

Interessekonflikter: Ingen