Trussel mod samarbejde og sammenhæng

Der er lægemangel i Danmark. Prognoserne illustrerer det sort på hvidt med tørre tal, og hverdagen i det danske sundhedsvæsen er løbende dokumentation for, at det forholder sig sådan.

Der er i vidt omfang tale om, at vi straffes for fortidens synder, nemlig en meget lidt fremsynet planlægning i 80'erne, hvor der blev optaget alt for få studerende på medicinstudierne.

De officielle prognoser fra de ansvarlige myndigheder var i mange år helt fraværende, og lægernes påstand om en mangelsituation blev næppe taget helt alvorligt fra myndighedernes side.

Dette har ændret sig, og i dag laves der prognoser af en tilfredsstillende kvalitet, hvilket har gjort os i stand til at nuancere den helt generelle konklusion om lægemangel. I dag kan vi fastslå:

• at der er lægemangel i Danmark.

• at det først og fremmest er speciallæger, der mangler.

• at det bliver værre i fremtiden, medmindre vi gør noget radikalt.

• at der er stor variation mellem specialerne.

• at de »praksistunge« specialer er hårdest ramt.

Konsekvenserne er skræmmende for hele sundhedsvæsenets opgaveløsning, altså: diagnostik, behandling, uddannelse, kvalitet, forskning og udviklingsmuligheder. Det danske sundhedsvæsen vil i år 2025 have en meget stor ophobning af unge helt nyuddannede læger og en voldsom mangel på de speciallæger, der skal uddanne de unge og dermed være med til at sikre kvaliteten af sundhedsvæsenet.

Ratioen mellem speciallæger/ ikke-speciallæger ændres voldsomt. Det bliver en af de helt store udfordringer for sundhedsvæsenet i de kommende år at finde løsningsforslag for dette paradoks. Se også (fig. 1 ).

Prognoseresultater for perioden 1999-2025

Prognosen viser overordnet, at antallet af potentielt erhvervsaktive læger i Danmark forventes at stige fra ca. 15.900 i 1999 til ca. 18.300 i år 2025 - en stigning på ca. 15 pct.

For antallet af speciallæger kan der derimod konstateres en ganske anderledes udvikling fra ca. 10.500 speciallæger i 1999 til forventede 9.400 i år 2025 - altså et absolut fald i antallet af speciallæger på godt 1.000 læger. Det er 10 pct.

Udviklingen i antallet af speciallæger forløber forskelligt inden for specialerne. Nogle specialer har en prognosticeret vækst i perioden, mens andre specialer vil blive væsentligt reduceret.

Specialer i vækst er særligt arbejdsmedicin, børne- og ungdomspsykiatri. Også andre specialer forventes at udvise en vækst, men det er imidlertid helt karakteristisk, at det man kan kalde praksisspecialerne er fælles om at udvise en markant reduktion i antallet af speciallæger.

Praksistunge specialer inden for FAPS-sektoren

Der forventes mere end en halvering af bestanden af dermatologiske speciallæger i prognoseperioden. Øjenlægerne udviser et forventet fald i prognoseperioden på ca. 35 pct., mens øre- næse, halslægerne viser et fald på ca. 45 pct. Alle tre specialer falder mere end det er tilfældet for speciallægerne generelt, hvor der som nævnt prognosticeres et samlet fald på ca. 10 pct.

Forklaringen på udviklingen fremgår af aldersfordelingen inden for de pågældende specialer.

For alle tre specialer er der en ophobning af speciallægerne i aldersintervallet 50 og 60 år. Groft sagt er alle lægerne lige gamle, hvorfor de pensioneres på samme tidspunkt.

Ørelægerne er kendetegnet ved, at der tillige er en »pukkel« i intervallet mellem 60-65 år.

Øjenlægernes aldersfordeling kan i sammenhæng med de to øvrige specialer her karakteriseres som den mindst ekstreme; øjenlægernes antal falder, men ikke så dramatisk som for de to øvrige specialer.

Dermatologerne repræsenterer den mest ekstreme, hvor en meget stor fraktion af samtlige dermatologiske speciallæger befinder sig i aldersintervallet 50-60 år. Det er den primære forklaring på, at antallet af dermatologiske speciallæger forventes mere end halveret i prognoseperioden.

Undervisningskapaciteten

Tilgangen til specialerne i prognoseperioden bestemmes af undervisningskapaciteten. For det dermatologiske speciale er der 6 stillinger til undervisningsformål af hver 18 måneders varighed, hvilket indebærer, at der principielt kan uddannes 4 dermatologiske speciallæger årligt. For både øjenlæger og ørelæger er der i prognosen 10 stillinger i hvert speciale af 1 års varighed, hvorfor der kan produceres 10 speciallæger om året i hvert af disse specialer. Der er senere sket en mindre udvidelse af antallet af uddannelsesstillinger i både øjen- og ørespecialet.

Det er altså tilførsler til specialerne af den størrelsesorden, der skal kompensere for afgangene til pension blandt de eksisterende speciallæger. Med den eksisterende ophobning af speciallæger i aldersintervallet 50-60 år er det tydeligt, at en uddannelseskapacitet, som den eksisterende, slet ikke er i stand til at afhjælpe den kraftige reduktion der sætter ind for alvor om små 10 år.

Hvad kan vi gøre ved det?

Der findes ingen »snuptagsløsninger«, der kan eliminere et fald i udbuddet af speciallæger i de fleste specialer og i alle specialerne under et.

Faldet sker samtidig med en stigning i antallet af unge læger, der ikke er speciallæger, så det samlede antal læger vil stige. Dette forhold står ikke til at ændre på kort sigt. Fra starten på universitetet til speciallægeanerkendelse går der i gennemsnit mere end 20 år.

Trods denne »megatrend« er der en række tiltag som sammen

vil kunne medvirke til forbedringer:

Reduktion i efterspørgselen efter speciallæger

Dette er primært en opgave, der påhviler sygehusvæsenet, og kunsten bliver at reducere efterspørgslen uden at gå på kompromis med kvaliteten i både diagnostik, behandling og uddannelse. Det kan næppe gøres uden væsentlige reduktioner i antallet af de akutte beredskaber. Arbejdet med at tilrettelægge aktiviteten i funktionsbærende enheder med høj specialiseringsgrad trækker i samme retning.

Den medicinsk-teknologiske udvikling kan være med til at hjælpe i den forbindelse med fremkomsten af nye og mere effektive behandlingsformer, fx på moderne mavesårsbehandling. Den modsatte tendens, nemlig at nye lidelser kan komme inden for rækkevidde af behandling, trækker naturligvis den anden vej rent ressourcemæssigt, men »bundlinjen« må være, at den højteknologiske udvikling gør sundhedsvæsenet mere effektivt.

Så den traditionelle opfattelse af, at vi med øgede terapeutiske muligheder, og en stigende ældreandel er på vej ind i en »efterspørgselsfælde« lyder umiddelbart besnærende, men er altså ikke nødvendigvis sand.

Fastholdelse af ældre medarbejdere

Bedre seniorordninger og mere fleksibel arbejdstilrettelæggelse vil kunne skabe incitamenter for ældre speciallæger til at blive yderligere år på arbejdsmarkedet. Scenarieberegninger i prognoserne viser tydeligt, at der er meget at hente ved at holde de kvalificerede speciallæger et par år mere på arbejdsmarkedet. For FAS bliver det en opgave at være med til at sikre, at vejen til fastholdelse af denne gruppe bliver ved hjælp af »gulerodsmetoden« frem for »stokkemetoden«.

Vi skal være meget konkrete i denne sammenhæng, og FAS har allerede tilbudt arbejdsgiverne, ved Amtsrådsforeningen, at nedsætte en gruppe, hvor vi sammen kan analysere området og finde de incitamenter, der kan fastholde læger længere på arbejdsmarkedet. Det handler i en vist omfang om kroner og ører, men også om mange flere forhold end det. Derfor har vi også inddraget Dansk Medicinsk Selskab i processen.

Ændret arbejdstilrettelæggelse - inddragelse af speciallægepraksis

En lang række af de ydelser, der sker i sygehusvæsenet kan tillige laves i speciallægepraksis. Der er i langt højere grad behov for at se på tværs af sektorerne, og betragte den primære og sekundære sektor under et. Inddragelse af speciallægepraksis i afviklingen af ventelister er blot én af mulighederne. Specialerådenes opgave som koordinerende organ er oplagt.

Ingen flaskehalse i videreuddannelsen

Turnus skal gennemføres uden ventetid og introduktionsuddannelsen skal sikres, så den ikke skaber flaskehalse til hoveduddannelsen

Øget uddannelseskapacitet

Kapaciteten skal op, og det er nødvendigt at se på ethvert uddannelsespotentiale. Inddragelse af speciallægepraksis i den forbindelse er helt naturlig. Eksempler på andre elementer, der helt fordomsfrit må vurderes, er inddragelse af centralsygehuse, etablering af virtuelle øverum og færdighedslaboratorier.

Uddannelsestiden skal ned

Det skal ske med respekt for mulighederne for uddannelse og forskningsmuligheder samt de naturlige ønsker om venteperioder i uddannelsesforløbet, der kan være begrundet i fx familiære forhold i privatlivet, men også i ønsker om yderligere dygtiggørelse.

Gennemførelsesprocenten

Skal man sikre et stigende udbud af læger, er det væsentligt at have høje fuldførelsesprocenter på universiteterne. Ikke mindst i årene der kommer, hvor ungdomsårgangene er ret små, er der ikke »råd« til at »spilde« medicinstuderende. De mange udenlandske medicinstuderende i Danmark ikke mindst fra Norge, skal opleve det danske sundhedsvæsen og dets uddannelsesmuligheder som så attraktive, at flere vælger at blive her.

Løsningen

Det er nemt at gøre regnebrættet op for de kommende år. Løsningen bliver, at alle - på tværs af sektorer og regler og overenskomster - står sammen om at løse udfordringen med de for få speciallæger til de for mange opgaver.

Se også de øvrige artikler om Patientbehandling i praksis kontra sygehuse i Ugeskrift for Læger nr. 2 2003.