Tryksår - hvordan undgår vi dem?

Udviklingen af tryksår hos immobiliserede patienter har været kendt siden oldtiden. Således er der fundet decubitus på ægyptiske mumier. Tryksår, der oftest udgør en komplikation i forbindelse med anden sygdom, medfører forringet livskvalitet og en øget infektionsrisiko, mortalitet, indlæggelsestid og udgift. Tryksår har tidligere være anset som uundgåelige komplikationer hos patienter med høj alder eller kompliceret neurologisk lidelse. Generelt har lægers interesse for tryksårsforebyggelse været mindre end sygeplejerskernes, og de sygeplejeorienterede tidsskrifter dominerer dækningen af emnet.

Der er i udlandet rapporteret om forekomst af tryksår på godt 30% på plejehjem og ortopædkirurgiske afdelinger og ca. 17% på andre hospitalsafdelinger. I dette nummer af Ugeskriftet rapporteres om en forekomst på 17% af grad 1-4 tryksår ved en tværsnitsundersøgelse på Odense Universitetshospital før implementeringen af retningslinjer til forebyggelse [1]. Prævalensen stiger til 24% vurderet på de patienter, der reelt blev undersøgt i studiet. Der var sædvanligvis ingen omtale af patientens tryksår i journalen eller anvendt passende aflastende profylakse.

Det kan diskuteres, hvorvidt tryksår udgør en velegnet markør for dårlig pleje. Derimod er det et faktum i flere amerikanske stater, at grad 3-4 tryksår, der ikke er dokumenteret i patientjournalen inden for de første to døgn efter patientens indlæggelse, anses som preventable hospital acquired conditions på lige fod med eksempelvis postoperativ lungeemboli. Disse komplikationer anses nu af Medicare som medicinske fejltagelser (never events), og medfører således ikke længere økonomisk refusion til det behandlende center. Det må forventes, at denne politik vil udløse en skærpet forebyggende indsats.

Forebyggelsen af tryksår hviler på praktiske erfaringer snarere end randomiserede studier. Baseret på studier med historiske kontroller anbefales det tidligt i indlæggelsesforløbet at trykaflaste de patienter, der identificeres til at være i risikogruppen. Bradenskalaen udgør et værktøj til dette og baseres på en vurdering af sensorisk perception, aktivitet, mobilitet, ernæringsindtag samt fugt, gnidning og forskydning af huden. Risikovurderingen bør dokumenteres i journalen og gentages ved væsentlig forværring af patientens tilstand eller overflytning til intensiv afdeling [2]. I et randomiseret arbejde anbefaledes det alene at iværksætte tryksårsprofylakse hos de patienter, der fremviste den reversible grad 1-tilstand: Huderytemet, der svandt ved kompression. Dette regime var simpelt, og i forhold til screeningen med Bradenskalaen reducerede det profylaksetiltagene, uden at incidensen af tryksår steg [3].

Et Cochranearbejde dokumenterer, at anvendelsen af trykaflastende specialmadras frem for konventionel madras er effektiv til forebyggelse af decubitus [4], hvorimod ernæringsterapi, typen af trykaflastning og hyppige vendingsregimer er insufficient undersøgt.

Forebyggelse af tryksår er relativt simpel. Det er næppe manglen på randomiserede studier, men undladt tidlig risikoregistrering og implementering af de simple aflastningsregimer, der er problemet. Kvalitetsindikatorerne i journalen korrelerer dårligt med den kliniske profylaksepraksis og incidensen af tryksår. Montering af elektroniske følere på plejehjemsbeboere afslørede eksempelvis, at de ikke blev vendt regelmæssigt trods skriftlig rapport herom [5].

Det bliver interessant at se, om den nu indførte tværgående kliniske retningslinje reducerer prævalensen af tryksår i den næste planlagte undersøgelse på Odense Universitetshospital. Implementeringen af de kliniske retningslinjer til anvendelse i praksis udgør den egentlige udfordring i forebyggelsen af tryksår, og opgaven bør fortsat primært sikres af sygeplejersker.

Korrespondance: Lars Nannestad Jørgensen, Kirurgisk Afdeling K, Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV.

E-mail: larsnjorgensen@hotmail.com

Interessekonflikter: Ingen