Tværfaglig og tværsektoriel KOL-rehabilitering

Hillerød Hospital, Gribskov Kommune og almen praksis er indgået i et samarbejde og udviklingsprojekt om rehabilitering af borgere med KOL. Samarbejdet bygger på de anbefalinger, som Sundhedsstyrelsen udgav i 2006 for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Projektet indeholder samarbejde mellem kommunens Sundhedsafdeling, leverandøren Pleje Gribskov og Lungemedicinsk Afdeling, Hillerød Hospital. Som en del af implementeringen gennemfører Lungemedicinsk Afdeling et kompetenceudviklingsprogram rettet mod det personale i kommunen, der i praksis skal udføre rehabiliteringen - og de praktiserende læger i kommunen undervises i rehabiliteringstilbuddet. I løbet af foråret 2009 skal Gribskov Kommune være klædt på til selv at løfte opgaven på egen hånd. Kommune og hospital vil dog fremover være i tæt kontakt.

Bred enighed om implementering

Samarbejdet mellem kommune, hospital (Region Hovedstaden) og almen praksis bygger på et ønske fra alle parter om implementering af et forløbsprogram for KOL, fortæller vicekommunaldirektør, Henning Nilausen, Gribskov Kommune:

- Det var fremsynede personer, der på et tidligt tidspunkt i fasen med opgave- og strukturreformen indså, at der var muligheder for nye former for samarbejde, når sundhed for alvor kom på dagordenen i kommunerne. Vi havde møder med de praktiserende læger med henblik på tættere dialog og samarbejde.

Lægerne i Gribskov Kommune har været meget initiativtagende og konstruktive partnere i samarbejdet og ved indgangen til 2007 var et lægelaug oprettet. Sidst i 2006 var et kommunalt lægeligt kontaktudvalg oprettet med henblik på at styrke dialogen - og de praktiserende læger blev inddraget i den styregruppe for Hillerød Hospital og Gribskov Kommune, som havde til opgave at udvikle KOL-projektet.

Praktiserende læger i central rolle

Vicedirektør Bente Ourø Rørth, Hillerød Hospital, vurderer samarbejdet på KOL-projektet som værende vellykket.

- Nu kan de praktiserende læger henvise borger med let til moderat KOL til kommunens rehabilitering, og derved nedbringe antallet af hospitalsindlæggelser. Vores fornemmeste opgave er at sikre, at patienten bliver behandlet der, hvor det giver mest mening for patienten. Og her spiller de praktiserende lægers henvisning af borgere med KOL til rehabilitering en central rolle, siger hun.

Praktiserende læge i Gribskov Kommune Lars Jørgen Hansen er lægernes repræsentant for samarbejdet på KOL-projektet. Han mener, at samarbejdet har givet et bedre behandlingstilbud til borgere med KOL.

- Tidligere havde vi udelukkende et rehabiliteringstilbud på hospitalerne til borgere med svær grad af KOL.

Med kommunens rehabiliteringstilbud kan vi nu nå gruppen let til moderat. For mig er det afgørende, at det er en evidensbaseret behandling, jeg henviser til. Rollerne er blevet klarere. Kommunen tager den milde grad af KOL - hospitalet den svære grad. Vi har fået et godt, samlet rehabiliteringstilbud og almen praksis har bevaret en central rolle i behandlingen af deres KOL-patienter. Således fortsætter patienterne regelmæssig kontrol i almen praksis under og efter rehabiliteringen med bl.a. lungefunktionsmåling og justering af behandlingsindsatsen. KOL-projektet er en velegnet model for samarbejdsprojekter om andre kroniske sygdomme, siger Lars Jørgen Hansen.

KOL-projektet god case

Erfaringer fra KOL-projektet skal netop indgå i andre former for tværsektorielt samarbejde til gavn for mennesker med kronisk sygdom, bl.a. diabetes 2, fortæller vicekommunaldirektør Henning Nilausen.

- KOL-projektet har været en organisatorisk læring i udvikling af det sammenhængende sundhedsvæsen på tværs af primær- og sekundærsektor - og det kan vi drage nytte af fremover, når vi skal implementere egentlige forløbsprogrammer. Kommunerne og Region Hovedstaden har indtil nu udarbejdet to forløbsprogrammer - KOL og Diabetes 2 - i regi af Udviklingsforum for Forebyggelse, etableret som en del af sundhedsaftalerne mellem regionen og kommunen.

Forløbsprogrammerne forventes implementeret i løbet af 2009. Den anden gode erfaring er borgernes tilfredshed med KOL-projektets tilbud.

- Borgere, der har gennemgået vores kurser med undervisning og træning, udtrykker stor tilfredshed. De har opnået forbedret livskvalitet, og lægger navnlig vægt på at kunne klare sig selv og være mindre afhængig af andres hjælp, siger Henning Nilausen.

Mere forpligtende samarbejde

Vicedirektør Bente Ourø Rørth, Hillerød Hospital, mener, at KOL-projektet har vist, at hospitalerne har en vigtig rolle i at understøtte kommunerne med at løse de opgaver på forebyggelse, som står beskrevet i kommunalreformen.

Men hospitalerne kan kun videregive deres ekspertise i de tilfælde, hvor kommuner og almen praksis selv ønsker at deltage aktivt i den forebyggende indsats. Og det er ikke tilfældet overalt, siger Bente Ourø Rørth:

- I de sundhedsaftaler, der er indgået mellem kommune og region står der, at kommunen kan indgå i samarbejde omkring patientforløb - men der står ikke, at kommunen skal. I stedet kunne man sige, at inden for en bestemt årrække bør kommuner, almen praksis og hospitaler forpligte sig til implementering af patientforløb, når der foreligger så tydelig evidens for tidlig opsporing og behandling, der kan forhindre yderligere udvikling af kronisk sygdom.