Uddannelseskrise i børnepsykiatrien: »Det er, som om mesterlæren ryger som det første«

Den lægelige videreuddannelse i børne- og ungdomspsykiatrien er under pres og fungerer langtfra tilfredsstillende. Det slog en inspektorrapport fra Sundhedsstyrelsen fast efter et besøg på Region Hovedstadens Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center (BUC) i oktober sidste år.

Det er præcis et år siden. En handleplan er sat i værk for at rette op på de kritiske forhold, og et nyt kontrolbesøg skal finde sted inden længe.

Alligevel kan to uddannelseslæger ikke mønstre den store optimisme. Det politiske fokus på flere sengepladser, uddannelsesstillinger og nedbringelse af ventelister kolliderer med kvaliteten i uddannelsen.

»Hvis prioriteten skal være, at vi skal kunne se flere patienter, og ventetiderne skal ned, samtidig med at vi skal uddanne flere, så er det svært at forestille sig at gøre det på en måde, der sikrer høj kvalitet. Det er et indbygget paradoks«, advarer Martin Køster Rimvall, uddannelseslæge i børne- og ungdomspsykiatri i Region Sjælland og tidligere uddannelseslæge i Region Hovedstaden.

»Problemet er jo, at der ikke er nogen hurtige løsninger på det her, for hvis der var det, så havde man jo gjort det. Vi prøver at planlægge os ud af det, men det ændrer ikke på, at vi mangler speciallæger. Det er ikke sådan, at bare fordi der kommer flere penge, så har vi pludselig flere speciallæger til at håndtere de komplekse patienter og oplære de nye«, lyder det ligeledes fra Malene Toft, uddannelseslæge i børne- og ungdomspsykiatrien i Region Hovedstaden og forperson for Foreningen af Yngre Psykiatere (FYP).

10 ud af 16 områder dumpet

Inspektorrapporten fra oktober sidste år var skarp i sin kritik [1]. Flere områder blev vurderet som enten »utilstrækkelige« eller »særdeles problematiske«. Rapporten, der dækker BUC’s tre matrikler, dumper videreuddannelsen på 10 ud af 16 områder. Herunder:

- De formelle uddannelsesprogrammer var forældede og refererede til en gammel målbeskrivelse frem for den gældende fra 2022.

- Nogle yngre læger varetog selvstændigt akutarbejde og skadestuefunktioner før endt lokal introduktion.

- Transport mellem matrikler tvang lægerne til at fravælge vigtige uddannelseselementer.

- Mangelfuld mesterlære og utilstrækkelig tid til supervision.

- Flere introduktionslæger blev i psykoterapiuddannelsen superviseret af ikkegodkendte supervisorer, hvorfor timerne ikke talte med.

- Uddannelsesteamet savnede administrativ støtte, havde et uklart mandat og utilstrækkelig tid til den omfattende opgave.

Samtaleteknik går tabt

Kritikpunkterne genkendes af de to uddannelseslæger.

»Jeg kan fuldt ud genkende de kritikpunkter, som rapporten rejser. Det er ikke acceptabelt, f.eks. i forhold til introduktion, supervision, den manglende progression i løbet af uddannelsen og vores generelle arbejdsmiljø. Det påvirker i sidste ende, hvor godt de kommende specialister bliver uddannet. Når der er et så stort pres af patienter, der venter, og som skal behandles hurtigt, bliver uddannelsen hele tiden underlagt en svær afvejning«, lyder det fra Malene Toft.

Især oplever de to uddannelseslæger tab af mesterlæren, det fælles faglige sprog og samtaleteknikker. Malene Toft understreger, at børne- og ungdomspsykiatrien ikke er et fag, der kan tilegnes udelukkende gennem lærebøger.

»Børnepsykiatrien er så meget et håndværk. Du kan ikke læse dig til at være en god børne- og ungdomspsykiater. Det handler om at lære at navigere i forskellige aldersgrupper og meget forskellige typer af patienter. Samtaleteknikken er vores absolut vigtigste værktøj, og det går simpelthen tabt, når der ikke er tid nok til direkte supervision og mesterlære. Det handler om at se dygtige, erfarne kollegaer udføre arbejdet, bagefter gøre det selv og så få direkte feedback på sin egen præstation«, lyder hendes opskrift på et godt uddannelsesforløb.

Når speciallægernes tid opsluges af produktionspresset, forsvinder den vigtige sidemandsoplæring og det »fælles sprog«, som Martin Køster Rimvall kalder det. I inspektorrapporten fremgår det netop, at flere uddannelseslæger beretter, at de aldrig har set patienter sammen med en seniorlæge.

»Jeg ser et stort problem i, at vi primært har indirekte supervision, og mesterlæren, som er meget tidskrævende, lider under det. Mesterlæren ved bedside eller som fællesratings af patienter bliver prioriteret meget lavt, særligt i ambulatorier. Det er, som om det er noget af det første, der ryger, når der er et stort pres på produktionen. På den måde mister vi det ,fælles sprog’, og vi kommer til at antage, at vi alle er enige om, hvordan vi ser og vurderer psykopatologiske fænomener, uden at vi faktisk sikrer en løbende klinisk kalibrering. Det er ikke kun et problem for den enkelte uddannelseslæge, men for hele vores fag«, mener han.

Samme problemer andre steder

Inspektorrapporten fra sidste år omhandler Region Hovedstaden, men krisen rækker ud over hovedstaden, mener de to uddannelseslæger. Malene Toft fortæller, at hendes indtryk fra kurser med yngre læger fra andre dele af landet – herunder Region Syd, Nord og Midt – er, at problemerne med at balancere uddannelsestid med patientpres er »nogenlunde det samme« hele vejen rundt. Når Region Sjælland får sit næste inspektorbesøg, forventer hun ikke, at rapporten derfra vil se meget anderledes ud end i Region Hovedstaden.

Martin Køster Rimvall, som er hoveduddannelseslæge på tredje år og lige nu arbejder i Region Sjælland, genkender, at uddannelsen er truet på tværs af regioner:

»Jeg tænker da, at vi generelt kan spejle os selv i mange af de vanskeligheder, der er i hovedstaden«.

At problemet genkendes på tværs af regioner, skyldes ifølge Martin Køster Rimvall, at de nationale politiske strukturer, herunder udrednings- og behandlingsretten, fungerer som et politisk målepunkt, der på landsplan kan komme til at true den lægelige videreuddannelse.

Han fortæller dog, at han oplever, at uddannelsesforholdene på flere konkrete områder fungerer markant bedre på det sengeafsnit for større børn i Region Sjælland, hvor han er ansat nu, end det han tidligere har oplevet andre steder.

F.eks. psykoterapiuddannelsen, som han i Region Sjælland oplever som »absolut fremragende«, på grund af en struktureret indsats, der understøtter, at uddannelseslæger kan opnå de 100 supervisionstimer og 100 terapitimer, de skal have i løbet af uddannelsen. Han oplever også på sit nuværende afsnit, at psykologer og læger sætter sig sammen hver uge og ser video af patienter eller laver anden form for patientnær undervisning. Og at der afsættes to timer ugentligt til en grundig konference om komplekse patienter, hvor alle faggrupper deltager, og hvor speciallægen, der leder konferencen, har kendskab til patienten. En skarp kontrast til de kortere og mindre tværfaglige konferencer på 30-45 minutter i de ambulante funktioner i Region Hovedstaden, som ofte er utilstrækkelige for patienter med komplekse problemer.

Risiko for upræcis diagnose

Selv om Martin Køster Rimvall slår fast, at uddannelsen fungerer godt på hans nuværende afsnit, oplever han, at der er mangler i relation til det akutte skadestuearbejde, hvor direkte supervision ved specialister er særdeles sparsom.

Også i ambulatorierne foregår diagnosticering ofte som »indirekte sagsbehandling«, hvor specialisten aldrig ser patienten.

»Jeg oplever i ambulatorierne ofte, at den speciallæge, der stiller diagnosen, slet ikke har set patienten. Den diagnostiske proces foregår ofte ved, at en række yngre og relativt uerfarne læger eller psykologer foretager undersøgelserne, samler resultaterne og præsenterer dem for en specialist på en konference«, fortæller han.

Her drøfter man sagen i måske 40 minutter, hvorefter man i fællesskab stiller diagnosen.

»Det betyder, at diagnosen udelukkende hviler på min gengivelse af patientens symptomer ud fra de forudsætninger og oplysninger, jeg som uddannelseslæge nu engang har – også som helt ny i specialet. Der er en stor risiko for upræcis diagnosticering og fejl, hvor man overser vigtig psykopatologi. Uden grundig oplæring og efterfølgende supervision og opfølgning i interviewteknik, diagnostiske interviews og tolkning af patientens oplevelser svarer det lidt til, at man går ind til en kirurg for at lære at operere en blindtarm og lynhurtigt forventes at operere selvstændigt«, mener han.

Handleplaner er ikke nok

Det seneste år har Region Hovedstaden og BUC efter aftale med Sundhedsstyrelsen [2] og Det Regionale Råd for Lægers Videreuddannelse i Videreuddannelse Øst [3] arbejdet på en række akutte genopretningsplaner. BUC har forpligtet sig til at arbejde på fire overordnede indsatsområder, nemlig understøttelse af uddannelse, bedre organisering og progression i læring for HU-læger og bedre arbejdstilrettelæggelse.

Det skærpede, opfølgende kontrolbesøg, som skal komme i oktober i år, kommer efter sigende i starten af det nye år, og det vil vise, om forholdene nu kan godkendes i Region Hovedstaden.

Malene Toft fortæller, at hun selv har oplevet i sit daglige arbejde som uddannelseslæge i Region Hovedstaden, at der efter inspektorbesøget f.eks. blev etableret en fælles morgenkonference på døgnafsnittene.

»De andre specialer griner måske lidt af os, for det er jo helt uhørt ikke at have en fælles morgenkonference. Men for os har det været et kæmpe fremskridt. Det giver os mulighed for morgenundervisning, daglig faglig sparring og et forum, hvor vi kan sidde sammen«, fortæller hun.

Martin Køster Rimvall oplever også, at der er lydhørhed i systemet.

»Der er en vilje til at lytte til, at der er mangler i vores speciallægeuddannelse. Det er under pres fra de høje produktionskrav, men jeg oplever et reelt ønske og intention om at skabe et mere lærende system. Men jeg tror, der er brug for, at vi stiller konkrete krav til den mesterlære, vi skal modtage – på samme måde som vi har konkrete krav til vores psykoterapeutiske uddannelse«, siger han.

Overordnet set tør de to uddannelseslæger dog ikke tro på mirakler. Selv om man iværksætter handleplaner lokalt oven på kritiske inspektorrapporter, har man stadig en psykiatriplan og en sundhedsreform, som har fokus på at nedbringe ventelisterne og skabe flere sengepladser. Og dét kolliderer stadig med kvaliteten af uddannelsen, mener de.

»Det kan både gøre mig optimistisk, men også samtidig bekymret, at vi tænker, at vi skal opskalere i så høj grad. Hvor er de specialister, der skal sørge for, at den opskalering får en høj kvalitet? Det tænker jeg, er virkelig vanskeligt. Jeg håber, at man nu og i fremtiden vil indtænke, hvordan vi kan inddrage flere erfarne kolleger i uddannelsen – f.eks. pensionerede kolleger – til at sikre mesterlære«, siger Martin Køster Rimvall.