Uddannelsesprojekt på Medicinsk Afdeling, Fredericia Sygehus

Speciallægekommissionen fremlagde i maj 2000 betænkning nr. 1384, Fremtidens speciallæge [1]. Uddannelsen bygger på målbeskrivelser, der foreskriver uddannelsens mål i adfærdskategorier samt dertil hørende lærings- og evalueringsstrategier.

Reformen er baseret på den canadiske model og indeholder en beskrivelse af, hvilke kompetencer fremtidens læge skal beherske [2]. Der beskrives et system med syv metakompetencer, medicinsk ekspertise, kommunikation, ledelse/administration, professionalisme, samarbejde, akademisk kompetence og kompetence som sundhedsfremmer. Erhvervelsen af hver af disse minimumskompetencer er obligat for at opnå anerkendelse som speciallæge.

Vi har på Medicinsk Afdeling på Fredericia Sygehus kontinuerligt arbejdet med den lægelige videreuddannelse. Med nærværende projekt har vi forsøgt at kortlægge afdelingens uddannelsespotentiale og mulighed for at opfylde samtlige metakompetencer i den nye speciallægeuddannelse. Vi har valgt at fokusere på turnusuddannelsen, da afdelingens største gruppe af læger under uddannelse findes her.

Metode

Første fase af projektet har været en systematisk gennemgang af afdelingens funktioner. Samtidig er der foretaget en vurdering af behovet for nye uddannelsesfunktioner. En arbejdsgruppe bestående af en uddannelsesansvarlig overlæge og repræsentanter for afdelingens øvrige personalegrupper blev nedsat. De enkelte metakompetencer blev gennemarbejdet enkeltvis, og deres mest naturlige placeringer i afdelingens daglige funktioner blev kortlagt. Næste fase var beskrivelsen af de metoder, som blev valgt for at sikre sig, at erhvervelsen af kompetencer og evalueringen af den uddannelsessøgende læge fandt sted. Hver enkelt kompetence blev igen gennemgået, og der blev foretaget en vurdering af, hvilke ændringer som krævedes i afdelingen for at kunne opfylde uddannelseskravene. Hovedproblemet var mangel på systematisk evaluering af den uddannelsessøgende læges niveau. Vi udvalgte to fokusområder: 1) Vejlederen er central ved vurderingen af uddannelsessøgende lægers kompetencer. Vi forsøgte derfor at optimere og systematisere vejlederfunktionen med introduktion af et visuel analog kompetencemonitoreringssystem (VAKS), som tidligere er anvendt i et uddannelsesprojekt i Vejle [3]. Skemaet er justeret så, det dækker alle metakompetencerne (Figur 1 ). Skemaet udfyldes af både vejleder, bagvagt og dern teamrelevante overlæge. Den uddannelsessøgende scorer på samme vis sine kompetencer. Ved vejledersamtalerne danner skemaerne sammen med checklisten basis for vurdering af uddannelsesforløbet. Hvis der er stor diskrepans imellem de enkelte vurderinger, skal den uddannelsesansvarlige overlæge inddrages i vurderingen. 2) Superviseret stuegang blev indført som et nyt element i afdelingens undervisningstilbud. Vi vurderede, at man ved denne metode ville få et grundigt indblik i lægens evner i forhold til en række forskellige funktioner. Fokus blev lagt på følgende kompetencer: kommunikation, samarbejde og administration, da disse er meget centrale ved stuegang, For at kunne systematisere funktionen og sikre en ensartet vurdering fra gang til gang, blev der udarbejdet et skema til anvendelse ved superviseret stuegang Figur 2 .

I projektet var der også indlagt en vurdering af afdelingen som uddannelsessted. Projektet har også indbefattet de andre kompetencer, hvor vi har anvendt samme systematik.

Resultater

I projektperioden har der været tre hold turnuskandidater i afdelingen. Resultaterne bygger på data fra tre hold med i alt 16 turnuslæger, som har gennemført projektet.

Der er gennemført 16 evalueringssamtaler med udgangspunkts i VAKS-skemaet, og der er udfyldt i gennemsnit 3,5 skemaer til hver evalueringssamtale. Der har været stor overensstemmelse imellem de vurderinger, som givet af vejleder, afdelings øvrige læger og turnuslægen. Der har kun været et tilfælde, hvor der var så stor diskrepans, at der var behov for problemløsning (Figur 1). Der blev ikke brugt ekstra tid til evalueringssamtalerne, men der blev afsat tid til evaluering af skemaerne.

Den superviserede stuegang blev gennemført uden problemer. Overlæge eller vejleder følger med ved stuegang og anvender tjeklisten som arbejdsredskab. Efterfølgende foretages evaluering i relation til stuegangsinstruks, stuegangsbog og instrukser i øvrigt. Der var afsat ca. en time til evalueringen med deltagelse af overlæge, vejleder, udannelsessøgende læge og den sygeplejerske, der gik stuegang. Det var nødvendigt med ekstra lægetid for at kunne gennemføre stuegangen, men funktionen kunne uden problemer passes ind i afdelingens almindelige drift. Ved de superviserede stuegange blev der kun påvist behov for mindre justeringer, og alle turnuslægerne opfyldte de givne kompetencer. Godkendelse af kompetencer i kommunikation, samarbejde og administration blev underskrevet efter gennemført superviseret stuegang.

Ved vurderingen af afdelingen som uddannelsessted har vi udvalgt de vigtigste arbejdsområder og funktioner, som turnuslægerne deltager i. Karaktergivning blev igen foretaget vha. en visuel analog-skala. Der var stor spredning af vurderingerne (Figur 2).

Diskussion

Der er ikke tvivl om, at den kommende uddannelsesreform både direkte og indirekte søger at påvirke relationer mellem drift og uddannelse, således at uddannelseshensyn bliver opprioriteret.

Uddannelsen skal primært ske gennem de uddannelsessøgende lægers deltagelse i arbejdet på hospitalerne. Organiseringen af arbejdet, dvs. driften, er med andre ord et af udgangspunkterne for lægernes uddannelse [4]. Vores projekt viser, at det er muligt at indføre forandringer i afdelingens funktion, hvilket bevirker, at de krav, som stilles i den nye uddannelsesreform, kan opfyldes. Det er lykkedes med relativt få midler og et begrænset tidsforbrug at indføre nogle nye redskaber til evaluering de nye kompetencer. De tidligere uddannelses- og arbejdsforhold var i vid udstrækning præget af en implicit evaluering baseret på subjektive evalueringskriterier og med fokus på den medicinske ekspertise. Denne kompetence er selvfølgelig stadig overordentlig vigtig, og vægtes højt. Med indførelse af VAKS-skemaerne har vi indført en karakterskala, som danner basis for vurdering af uddannelsesmålene. Målbeskrivelse for turnus åbner dog stadigvæk for tolkninger [5]. Det er stadigvæk et tolkningsspørgsmål, hvornår man har det niveau for en given kompetence, som en turnuslæge forventes at kunne.

Stuegang er en kerneydelse på medicinske afdelinger. Vurderingen af stuegangsfunktionen besværliggøres af, at den enkelte læge arbejder alene. Vi har derfor indført direkte supervision ved stuegang. Metoden er enkel og giver m ulighed for både at vurdere den medicinske ekspertise og flere andre kompetencer. Til supervisionen af stuegangen er udarbejdet en tjekliste, med inspiration fra tidligere publiceret artikel af Nørgaard et al [6]. De uddannelsessøgende læger i vores projekt har evalueret metoden meget positivt, og den er nu indført som rutine. Vi har også fundet metoden værdifuld i forhold til læger med anden etnisk baggrund. Ved turnuslægernes vurdering af afdelingens uddannelse er stuegangsfunktionen og vagtarbejdet vurderet som havende en stor uddannelsesmæssig værdi. Dette er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser [7]. Vagtarbejdet er for nyuddannede læger den funktion, som giver den største udvikling. Da vejleder og uddannelsessøgende læge ikke altid har vagt samtidig, har vi indført VAKS-skemaer, som udfyldes af den aktuelle bagvagt. Skemaerne inddrages i evalueringen af den uddannelsessøgende læge i forbindelse med vejledersamtalerne.

Fra turnuslægerne har vejlederne fået evalueringer med enkelte meget kritiske resultater. Dette viser, at der er et behov for uddannelse til vejlederne. Det at være vejleder stiller i det nye uddannelsessystem store krav, som kun kan honoreres, hvis der fokuseres på funktionen [8]. Fremtidens speciallæge får en tiltagende større rolle i forhold til at uddanne og vejlede yngre kolleger. Målbeskrivelserne er dog ikke fulgt op af tilsvarende initiativer til at sikre, at der er kompetence til at vejlede og til at evaluere de opstillede mål. Turnuslægernes evaluering af afdelingen viser også, at der er funktioner, som ikke vægtes særlig højt, når det gælder uddannelsesværdi. Konferencer får som helhed en lav score bortset fra teamkonferencer. Teamsystemet har medført en effektiv uddannelse af yngre læger og samtidig optimeret behandlingsforløbet for patienterne. Nogle af de funktioner, som afdelingen har fundet meget positive, har fået beskedne karakterer. Det gælder de såkaldte brokmøder, hvor der er afsat tid til kritik af løst og fast. Møderne er dog stadigvæk aktuelle, da de giver mulighed for at diskutere emner, som opstår og påvirker afdelingens arbejdsforhold.

Introduktionsprogrammet har fået middelmådige karakterer. Det afspejler de vanskelige forhold, som opstår, når en stor del af afdelingens læger skifter stillinger. Ved skiftedag hvor to tredjedele af de yngre læger udskiftes, er det en stor belastning for en afdeling at afsætte megen tid til introduktionsprogrammer og samtidig varetage patientbehandlingen. Foruden introduktionsprogrammerne har afdelingen løbende undervisning, som gives i forbindelse med morgenkonferencerne. En stor del af undervisningen er katedrale forelæsninger. Turnuslægerne giver en god karakter trods den kritik, som rettes imod denne form for undervisning [9]. Det skal dog bemærkes, at der er endnu større tilfredshed ved selv at varetage undervisningen. At undervise andre kolleger er en vigtig del af lægerollen og indgår både i metakompetencerne akademiske færdigheder og kommunikation.

Konklusionen på projektet er, at det er muligt at gennemføre de intentioner, som ligger i den nye uddannelsesreform. Vi viser, at det er muligt at planlægge afdelingens drift og samtidig sikre uddannelsen af de yngre læger. Dette kan gøres med tilførsel af meget små ekstra resurser.

John Dennis Markenvard, Medicinsk Afdeling, Fredericia Sygehus, Dronningensgade 97, DK-7000 Fredericia. E-mail: johmar@fks.vejleamt.dk

Antaget: 27. juni 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet