Udliciterede vagtlæger er o.k., men hver femte patient er utilfreds

LONDON

Uden for Seldocs lægevagtcentral i det sydlige London holder der en veritabel flåde af biler. De bruges - naturligvis - til at fragte Seldocs læger rundt i om aftenen, natten og i weekenderne, når lægevagten er i gang.

Men bilerne vil snart også få en anden funktion. Nemlig som indtjeningsmulighed.

»Det næste bliver at finde noget forretning for vores biler. Måske ved at leje dem ud«, siger afdelingsleder Trevor Dietrich.

For skal lægevagten som firma kunne køre rundt, er det ikke nok at være sundhedsvæsenets bagstopper for patienter uden for almindelige lægekonsultationers åbningstid. Så skal både telefonpasserne - som her er ikkelæger, der er oplært til jobbet - udstyr såsom bilerne og selvfølgelig lægerne selv udnyttes bedst muligt.

Det samme gælder de sygeplejersker og paramedics, som mange vagtlægeordninger har ansat til at tage sig af mindre alvorlige ting - herunder også aflægge hjembesøg, hvis det er nødvendigt, men hvor det ikke behøver være en læge, der foretager visitten.

Som en forretning

Lægevagten i England er blevet til et marked, hvor udbydere konkurrer om kundens gunst. Kunden er den lokale Primary Care Trust (PCT), som har ansvaret for, at der findes en lægevagtordning i det område, som den dækker.

Det plejede at være de praktiserende læger, som sørgede for det. Mange løste opgaven ved at lægge den ud til firmaer og kooperativer - ofte med dem selv som medlemmer - så helt ny er markedstænkningen ikke. Men længe fandtes der også dr. Hansen'er, som stillede sig til rådighed for patienterne døgnet rundt.

Under alle omstændigheder var det de praktiserende lægers ansvar at sørge for, at deres patienter havde adgang til en læge også uden for almindelig konsultationstid. På den ene eller den anden måde.

Det ansvar slap de for i 2004, hvor sundhedsvæsenet og lægeforeningen i Storbritannien blev enige om at indføre en ny struktur. Nu kunne lægerne slippe - og det ville 90 pct. af dem - hvorefter det blev den lokale PCT, som overtog ansvaret for lægevagtordningen.

Til gengæld gav lægerne afkald på 6.000 pund - lige over 56.000 kroner i nutidens penge - i årlig indtjening.

Det nye system gav anledning til en meget forskellig struktur rundt omkring i landet. Langt det hyppigste er kooperativer af lokale læger, der får kontrakten - ofte efter udbud - men 25 pct. af markedet blev dækket på anden måde. F.eks. af kommercielle virksomheder eller ambulancetjenester. Opgørelsen er fra april 2005 og stammer fra en evaluering foretaget af National Audit Office, der nærmest svarer til Rigsrevisionen, i 2006 [1].

Trussel fra polyklinikker

Systemet skabte altså et marked og dermed forøget fokus på økonomi.

Seldoc i Sydlondon tjener f.eks. penge på at tage telefonerne for en række lægepraksis i deres almindelige åbningstid, organisere vikarer for læger, der f.eks. skal på kursus, og ved at tilbyde kurser selv - bl.a. i telefonkonsultationer og sågar genoplivning.

»Andre tjenester [end selve lægevagten, red.] er der, hvor vi tjener penge«, siger finanschef Stella Wifa.

Hun og hendes kollegaer pønser også på at kunne åbne en decideret lægekonsultation - altså i dagtid - f.eks. ved at overtage en praksis fra en læge, der går på pension. Til gengæld ser Seldoc de planlagte, offentlige polyklinikker - nærmest store sundhedscentre med mange læger, specialister, socialarbejdere, sygeplejersker mm - i byen som en mulig konkurrent. For de skal have åbent længere end de sædvanlige lægepraksis og må således formodes at reducere behovet for lægevagten.

Mediestorm

Oppe i den anden, nordlige ende af London er det Camidoc, som har kontrakten for en stor del af området, og her er der også fokus på at udvide forretningen. Ligesom hos Seldoc tilbyder Camidoc f.eks. triage til tandlægevagten.

»Vi er alle konkurrenter nu«, som direktør Michael Golding siger.

Den situation sætter også ekstra fokus på kvalitet - og ikke mindst patienternes oplevede kvalitet.

Det mærkede Michael Golding på smerteligste vis i 2005, da en patient døde efter at have konsulteret hele otte Camidoc-læger i løbet af Påsken, og hendes efterladte klagede. Det gjorde sagen ekstra betændt, at patienten var journalist på et kendt medie. Bl.a. var der en del opfordringer til Michael Golding om at gå af.

Det gjorde han ikke, men mediestormen fik andre konsekvenser.

»Det er klart, at negativ presse betyder noget. Jeg syntes, at den var unfair. Det gjorde rigtigt ondt dengang, og jeg tror, at sagen medvirkede til, at vores PCT overvejede at sende kontrakten i udbud«, siger han.

PCT'en har imidlertid besluttet at forlænge Camidocs kontrakt til 2010. En uafhængig undersøgelse af omstændighederne omkring dødsfaldet førte ikke til nogen fyringer men til en række anbefalinger, som Camidoc har taget om bord.

»Der er adskillige udbydere, som har ændret procedurer i henhold til den rapport. En stor del af det drejer sig om it-systemer«, siger Michael Golding.

Kvalitet og økonomi

Vagtlægeordningerne skal altså have fokus på både økonomi og kvalitet på samme tid. Hos mange - bl.a. Camidoc - fører det til en intens indhentning og analyse af data.

»Vi opererer ikke med mål som sådan. Men standarden er f.eks., at 42 pct. af henvendelserne løses med rådgivning over telefonen, og 12 pct. får hjembesøg«, siger Michael Golding.

Og er der nogen af lægerne, der rammer helt ved siden af, bliver det taget op med dem.

»Vi leder efter ekstremerne. Hvis der f.eks. er nogen, der slet ikke går på hjemmebesøg, kigger vi på de notater, lægen har foretaget«.

Det er muligt for lægevagtordningerne simpelt hen at fjerne læger fra systemet, hvis udbyderen ikke længere nærer tiltro til dem. Det er også muligt at suspendere, f.eks. mens en undersøgelse står på.

Optagelser af opkald til lægevagten bliver også brugt i f.eks. uddannelsesøjemed.

Det er ikke svært at finde læger til at tage vagterne i det nordlige London - som delejere i Camidoc får lægerne ikke bare løn for deres vagter men andel i overskuddet - men sådan er det ikke alle steder.

Og da slet ikke i de mere tyndtbefolkede egne af landet. De lokale medier rapporterer således med jævne mellemrum om læger, der f.eks. flyver over fra Polen, Tyskland eller andre steder i weekenderne for at tage lægevagter i det britiske.

For dem er trafikken klart fordelagtig - de britiske lønninger er langt højere end f.eks. de polske.

Hver femte utilfreds

Det nye system gav i starten måske forventelige indkøringsproblemer. F.eks. skulle PCT'erne vænne sig til at være kunder til en ny tjeneste, som de ikke var vant til at efterspørge - der var bl.a. problemer med at definere tjenesten i udbudsmaterialet og afgrænsningen til andre sundhedstjenester - f.eks. skadestuerne og den telefoniske rådgivning NHS Direct.

Der var også prob lemer med at få pengene til at række. PCT'erne fik ved indførelsen af det nye system stillet 322 mio. pund - ca. tre mia. kroner med nutidens kurs - til rådighed, men det endte med at koste 392 mio. pund - ca. 3,7 mia. kroner. Altså næsten 22 pct. mere end beregnet.

Og endelig har der været - og er der fortsat - problemer med kvaliteten. Ikke så meget selve de kliniske ydelser men responstiden.

Ifølge en meningsmåling fra 2005 [2] ringede læger og sygeplejersker for sent tilbage til patienten ved 35 pct. af opkaldene. »For sent« vil her sige over 20 minutter efter et opkald, der vurderes som »hastende« og en time for andre opkald.

Til gengæld kan lægevagterne rundt omkring glæde sig over, at patienterne overvejende er tilfredse med ordningerne.

Undersøgelsen viser således, at 81 pct. af de adspurgte patienter fandt kvaliteten »fremragende«, »god«, eller »rimelig«. Det efterlader dog stadig et relativt stort mindretal på rundt regnet hver femte patient - 19 pct. - som fandt kvaliteten »ret dårlig« eller »meget dårlig«.

Summa summarum

Alt i alt munder det engelske system ved at finde sine ben, fremgår det af rapporten fra National Audit Office. Såvel Skotland, Wales som Nordirland har indført et system a la det i England, nogle gange med enkelte ændringer. F.eks. tages samtlige lægevagtopkald i Skotland af sygeplejersker tilknyttet den telefoniske rådgivningstjeneste NHS24 - den skotske udgave af NHS Direct.

Samtidig er der dog også opstået en fornemmelse af, at der er grænser for, hvad sygeplejersker og andre ikkelæger kan.

Flere PCT'er har således opsagt kontrakter med lægevagtordninger, som bruger NHS Direct til at tage opkaldene fra patienter. Blandt andet fordi sygeplejerskerne henviser alt for mange patienter til nødtjenesten 999 eller stiller videre til en læge i stedet for at klare rådgivningen selv.

Kilder: