Udskrevet til tvang

Regeringen ønsker at give psykiaterne en ny mulighed i behandlingen af de psykiatriske patienter, ambulant tvang, men det er mildt sagt ikke en gave, som mange psykiatere har drømt om.

Med et lovforslag, som gør det muligt at tvinge udskrevne psykiatriske patienter til at møde regelmæssigt op på en afdeling, eventuelt med politiets hjælp, og tage deres medicin, tror regeringen på at kunne fastholde meget syge patienter i en behandling, som de ellers ville droppe.

Regeringen støtter sig til anbefalinger i en såkaldt psykiatrilovsundersøgelse fra Rambøll Management samt enkelte psykiatere og pårørende til alvorligt psykisk syge, som har givet udtryk for, at psykiatriloven ikke giver tilstrækkelig mulighed for at fastholde især kronisk skizofrene patienter i en nødvendig behandling.

I lovforslaget står:

»Regeringen er enig i, at der er behov for særlige bestemmelser, som giver mulighed for at fastholde de allersvageste patienter i behandling. Det er efter regeringens opfattelse overordentligt vigtigt, at netop disse patienter følger behandlingstilbuddet i udskrivningsaftaler og koordinationsplaner«.

Truet retssikkerhed

Med lovforslaget er regeringen gået en stor bue uden om anbefalingerne fra Dansk Psykiatrisk Selskab og andre aktører fra psykiatriens establishment.

I selskabets høringssvar tales der i sjælden grad med store bogstaver:

»Dansk Psykiatrisk Selskabs bestyrelse kan ikke anbefale at udvide tvangen til også at omfatte ambulante patienter. Med en indførelse af ambulant tvang til medicinsk behandling, tvangsbehandler man patienter, der ikke opfylder lovens kriterier for tvangsbehandling under indlæggelse. Udvidelsen vil medføre en udviskning af grænsen mellem fri borger og psykiatrisk patient, truet retssikkerhed, krænkelse af hjemmet, risiko for tidlig udskrivning, risiko for svækket behandlingsalliance og for utilstrækkelig kontrol med den medikamentelle behandling. Derudover finder vi ikke, at der er tilstrækkelig videnskabelig dokumentation for effekten af ambulant tvang med hensyn til faktorer som behandlingsgevinst, færre genindlæggelser, herunder med tvang, og kriminalitet. Dette gør det meget etisk betænkeligt at indføre ambulant tvang«.

I høringssvaret slår Dansk Psykiatrisk Selskab på, at problemet ligger et andet sted: Der er for få sengepladser:

»Det kan i stedet anbefales, at behandlingsindsatsen styrkes med mulighed for intensiveret behandling under indlæggelse med undgåelse af for tidlige udskrivninger, dvs. et tilstrækkeligt antal senge- og oprustning af den lægefaglige behandling ... Den ambulante behandling bør forbedres, herunder bør den udadgående indsats udvikles ... og samarbejdet med den primære sundhedstjeneste og den sociale sektor styrkes. Klart indicerede tvangsindlæggelser bør gennemføres uden forsinkelse, og erklæringer hertil bør kunne udfærdiges også af speciallæger ansat ved den psykiatriske institution. Disse alternativer er ikke udviklet og forsøgt i tilstrækkelig grad«.

Dorte Sestoft, formand for Dansk Psykiatrisk Selskab, kæder antallet af senge på de psykiatriske afdelinger direkte sammen med forekomsten af forslaget om ambulant tvang. Blandt mange psykiatere er der en frygt for, at den ambulante tvang vil erstatte langvarig indlæggelse på en psykiatrisk afdeling.

»Alt andet lige kan man være nervøs for, at forslaget om ambulant tvang kunne være et slags afsæt til et spareforslag, en måde at nedlægge flere senge på. Jeg ved godt, at forslaget ikke er tænkt sådan, men man kunne godt forestille sig, at det kunne være en glidebane. Nogle politikere kunne tænke, hvorfor så overhovedet have senge, når behandlingen kan foregå med tvang hjemme hos folk selv.

Belægningen på sengene er meget høj. Der findes steder, som mere eller mindre kører med overbelægning hele tiden. Alle, der arbejder i klinikken, kender til problemet med, at der ikke er plads. Vi skal jo være klar til at tage patienterne akut.

Vi må have bedre mulighed for lange, stabiliserende indlæggelser. Det er en god investering at holde på en patient indtil vedkommende har det ordentligt, selv om der måske godt kan gå otte til ti måneder. Der bliver færre indlæggelser efterfølgende«, udtaler Dorte Sestoft.

Hun opfatter loven som en yderligere stigmatisering af de psykiatriske patienter, for det var næppe tænkeligt, at en lignende lov så dagens lys inden for det somatiske område, ræsonnerer hun.

»Det her handler om, at man vil lave en slags særlov for nogle mennesker, som ikke har været kriminelle. Man gør det selvfølgelig for at hjælpe. Men de patienter er netop ikke psykotiske, medicinen virker faktisk. Det er meget problematisk, at man som læge kan tvinge velbehandlede personer til at tage medicin mod deres vilje. Prøv at forestille dig, at det skete inden for somatikken. Se f.eks. på en diabetespatient, som ikke spiser den rigtige mad og ikke tager sin medicin - det ville være drastisk at tvangsbehandle vedkommende«, siger Dorte Sestoft.

På Dansk Psykiatrisk Selskabs hjemmeside har debatten raset, og meningerne er delte om det fornuftige med ambulant tvang. Der har været psykiatere, som har frygtet, at patienter ville gå under jorden, hvis de vidste, at politiet kom og hentede dem.

»Det er set mange gange i forbindelse med, at der er skrevet gule papirer, hvorefter patienten er orienteret om, at vedkommende vil blive hentet af politiet og bragt til behandling inden for syv dage«, som ledende overlæge Benedikte Volfing skriver.

I et indlæg fra afdelingsledelsen fra Afdeling Nord, Psykiatrisk Hospital i Århus kan man meget nølende gå ind for ambulant tvang, men kun hvis en række betingelser er opfyldt (se boks, red.).

Omkostningerne for læge-patient-forholdet kan være store, som det fremgår af indlægget:

»Forudsætningen for at gennemføre et behandlingsforløb med den ønskede effekt er, at der etableres en behandlingsalliance med patienten. Denne alliance bygger på information, frivillighed og accept fra patientens side. Ved indførelse af muligheden for ambulant tvang vil der være stor risiko for at vanskeliggøre etableringen af denne behandlingsalliance, og at stigmatisere det psykiatriske behandlingssystem i den enkelte patients bevidsthed«.

Den sindssyge togkapring

Psykiater Henrik Day Poulsen, formand for Psykiatriudvalget under Lægeforeningens Sundhedskomité, skrev på vegne af komitéen en kronik i Berlingske Tidende, som nuancerer og i høj grad imødekommer ideen om ambulant tvang uden direkte at anbefale det.

Han nævner, at et argument for at prøve tvungen opfølgning er stigningen i antallet af kriminelle sindssyge, for blandt disse er der ikke meget hjælp at hente ved f.eks. opsøgende psykoseteam. Døren er lukket.

I kronikken anfører Henrik Day Poulsen:

»Sindssyge personer begår ofte meget farlig kriminalitet som f.eks. brandstiftelse eller umotiveret vold. TV 2 kunne således for nogle måneder siden beret te om en ung, skizofren mand, som trods talrige, lange indlæggelser på psykiatrisk afdeling alligevel altid ophørte med den nødvendige medicin efter udskrivelse og dermed blev svært sindssyg og farlig. Han truede konstant sin fars samlever på livet og endte med at kapre et tog fyldt med passagerer og måtte overmandes af en stor politistyrke. Faderen måtte tage det for alle forældre ekstremt ubehagelige skridt at politianmelde sønnen, så han fik en dom til psykiatrisk behandling. Men selv hos kriminelle med dom til behandling har man i dag ikke tilladelse til at tvinge sådanne personer til at indtage ambulant behandling«.

Henrik Day Poulsen har imidlertid andre kasketter på i det lovforberedende forløb. Indenrigs- og Sundhedsministeriet bad analyseinstituttet Rambøll Management foretage en såkaldt psykiatrilovsundersøgelse, som blandt andet skulle se på, om reglerne i Psykiatriloven blev overholdt, og om reglerne opfyldte deres formål. Henrik Day Poulsen var medarbejder på rapporten. Han er erklæret tilhænger af ambulant tvang, og rapporten, som i høj grad ligger til grund for lovforslaget, anbefaler tvungen opfølgning.

Selv siger Henrik Day Poulsen, at han ikke har skrevet rapportens konklusioner og anbefalinger, kun at han har medvirket som en almindelig embedsmand i det sagsudredende arbejde.

Hvorom alting er, viser Henrik Day Poulsens flersidige engagement i sagen, at der trods de umisforståelige udmeldinger fra Dansk Psykiatrisk Selskab blandt psykiatere er uenighed om nytten ved ambulant tvang.

Evidensen mangler

Lægeforeningen er i sit høringssvar primært optaget af evidensen eller rettere den mangel på samme bag ambulant tvang.

Uden dog at kunne gå ind for det foreliggende lovforslag er foreningen mildere stemt over for forslaget om tvungen opfølgning i forhold til f.eks. Dansk Psykiatrisk Selskab. Lægeforeningen kan således godt leve med en prøveperiode for ambulant tvang, for foreningen forventer, at tvungen opfølgning med ambulant behandling med medicin »for langt de fleste sindssyge« vil medføre, at deres psykotiske symptomer aftager.

Men evidensen er det springende punkt for Lægeforenin-gen, og i den hidtidige debat blandt psykiatere om ambulant tvang, har netop evidensen ofte været på banen. I høringssvaret fra Lægeforeningen henvises især til et Cochrane-review, som har undersøgt ambulant tvang uden at kunne påvise nogen sikker virkning.

Konkluderende mener Lægeforeningen i sit høringssvar:

»Lægeforeningen er noget bekymret ved, at der indføres tvungen opfølgning uden dokumentation for effekten. Tvungen opfølgning bør derfor efter Lægeforeningens opfattelse i første omgang kun indføres som en prøveordning med det formål at undersøge, om der er nogle positive effekter for patienterne og de pårørende målt på antallet af tvangsindlæggelser, forløbet af sygdom og livskvalitet ... De etiske problemer, der er forbundet med udvidelsen af tvangsbegrebet er efter Lægeforeningens opfattelse utilstrækkeligt belyst. Patienters autonomi og ret til at træffe egne beslutninger er trods alt en væsentlig del af de grundlæggende menneskerettigheder«.

Lovforslaget (L 130) skal til 1. behandling i Folketinget den 2. februar 2006.01.25

Fakta
Politipsykiatri

Ambulant tvang eller tvungen opfølgning, som regeringen ynder at kalde det, går i yderste konsekvens ud på, at politiet afhenter en patient og bringer vedkommende ind på en psykiatrisk afdeling for at indtage sin medicin, hvis ikke patienten som aftalt med den stedlige overlæge frivilligt møder op på afdelingen.

Det er den situation, som er det absolut mest kontroversielle indslag ved forslaget til ny psykiatrilov.

Dog skal det bemærkes, at et så nyt og grænseoverskridende initiativ kun kan ske hvis følgende fire forhold gør sig gældende:

• der er risiko for, at patienten efter udskrivning vil ophøre med at følge den nødvendige medicinske behandling

• patienten skal i mindst et tilfælde have undladt at følge behandlingen som anført i udskrivningsaftalen og koordinationsplanen

• patienten er inden for de seneste tre år blevet tvangsindlagt mindst tre gange

• patienten er ved den aktuelle indlæggelse blevet indlagt med tvang eller tvangstilbageholdt

En overlæge skal hver tredje måned tage stilling til om den ambulante tvang skal fortsætte. Det kan maksimalt ske i 12 måneder.

Fakta
Elektrochok er misforstået

Debatten om ambulant tvang har fuldstændigt overskygget de øvrige dele i det ny forslag til psykiatrilov, bortset fra måske forslaget om elektrochok.

Ifølge forslaget til ny psykiatrilov skal behandling med elektrochok (ETC) begrænses til situationer, hvor der foreligger en »aktuel eller potentielt livstruende tilstand«. Med lovforslaget ønsker indenrigs- og sundhedsministeren at tydeliggøre lovgivningsmæssigt, hvad han mener er klinisk praksis og i overensstemmelse med afgørelser truffet i Patientklagenævnet.

Men det er ifølge blandt andre Dansk Psykiatrisk Selskab udtryk for en unødvendig begrænsning i psykiaternes behandlingsmuligheder, og opfattelsen hos politikerne af skadevirkningerne ved elektrochok beror på en misforståelse.

I bemærkningerne til lovforslaget står, at Folketingets retsudvalg allerede ved den seneste revision af Psykiatriloven i 1998 var betænkelige ved behandling med elektrochok, eftersom »udvalget har forstået, at el-stimulation ikke anvendes under tvang, medmindre der foreligger en aktuel eller potentielt livstruende tilstand«.

Dansk Psykiatrisk Selskab mener, at de informationer, som Retsudvalget lå inde med anno 1998 ikke var korrekte.

I høringssvaret skriver Dansk Psykiatrisk Selskab:

»Dengang som nu blev ECT-behandling undertiden anvendt i situationer, hvor der ikke foreligger en aktuel eller potentielt livstruende tilstand. Som eksempel kan nævnes den svært, psykotisk deprimerede patient, som - hvad enhver psykiater ved - er svært forpint, måske den mest pinagtige psykotiske tilstand, der findes ... Det vil være dybt inhumant at forholde en sådan patient ECT-behandling, som er skånsom, kun har få og forbigående bivirkninger, og som er endog særdeles virkningsfuld. Andre kliniske eksempler kan være f.eks. svær katatoni (bevægelsesforstyrrelser) hos en skizofren patient, hvor ECT kan være nødvendig for at bryde tilstanden«.