Kritikken vælter ned over Retslægerådet efter en højesteretssag, hvor Rådet har udtalt, at kvindelig omskæring kan udføres uden fysiske gener.
”Der [er] ikke umiddelbart nogen fysisk konkret betydning svarende til forventede gener eller smerter ved seksuallivet”.
Sådan skrev Retslægerådet i april i en udtalelse til Højesteret [1] til brug i en sag vedrørende omskæring af to piger. Retslægerådet noterede sig også, at der var tale om ”en pæn opheling”, og begge dele blev af Retten betragtet som formildende omstændigheder ligesom det faktum, at indgrebet formentlig blev udført på et hospital.
Omskæringen blev foretaget, da pigerne var hhv. 15 og otte år gamle og var af typen IIb ifølge WHO's definition [2] – dvs. hel eller delvis fjernelse af klitoris og indre kønslæber. Som Retslægerådet skriver: ”Der er lille substanstab svarende til de små kønslæber … Den yderste del af klitoris mangler”.
Rådet påpeger dog, at der muligvis kan opstå gener af fysisk karakter for de omskårne piger, hvis de engang skal føde. Ligesom Rådet anerkender en mulig psykisk påvirkning.
Lægerne i Rådet noterer sig også, at omskæring ”kan medføre nedsat lystfølelse eller nedsat nydelse eller tilfredsstillelse ved samleje”. Men det udgør i Rådets optik altså ikke ”gener” i fysisk forstand.
Den udlægning harmonerer imidlertid ikke med holdningen hos den pædiater, der undersøgte børnene på Retsmedicinsk Institut i Odense.
”Jeg kan naturligvis ikke udtale mig om den konkrete sag. Men det er velkendt, og også fastslået af WHO, at der er umiddelbare komplikationer og senere konsekvenser af kvindelig omskæring", siger Karin Lassen, overlæge med specialeansvar for socialpædiatri på H. C. Andersen Børnehospital, Odense Universitetshospital, som i tidens løb har undersøgt 6-7 piger på mistanke om omskæring og udført hundredvis af anogenitale undersøgelser i andre sammenhænge.
”De akutte risici er blødning, infektion og smerte. Og til de senere indsættende konsekvenser kan nævnes vandladningsproblemer, gener fra selve skeden og skedeindgangen, problemer fra arret, forøget risiko for komplikationer ved fødsler, psykologiske problemer relateret til indgrebet på både kortere og længere sigt og seksuelle problemer på grund af manglende sensibilitet i området”, siger hun.
Disse ting nævner Retslægerådet jo også?
”De er ikke konsistente. Det giver ikke mening, og jeg tænker, at deres udtalelser er problematiske. Sædvanligvis er der stor respekt om Retslægerådets udtalelser, men i dette tilfælde tænker jeg, at man har overfortolket, hvad en fysisk undersøgelse foretaget forholdsvis kort tid efter overgrebet kan forudsige om mulige konsekvenser af det".
Karin Lassen er heller ikke enig i Rettens syn på, at det skulle udgøre en formildende omstændighed, at omskæringen formentlig er udført på et hospital og derfor er helet pænt op,
”Jeg synes, man legaliserer det lidt ved at sige sådan. Omskæring af piger er overgreb på børn, og det er der intet formildende i. Det slås også fast af WHO", siger hun.
Heller ikke fra et gynækologisk perspektiv er der stor forståelse.
”Retslægerådets udtalelse om, at der ikke umiddelbart er nogen fysisk konkret betydning af omskæring, er jeg rygende uenig i. For alene det, at man som i dette tilfælde fjerner klitoris, har da store konsekvenser. Jeg mener, at hvis man ikke kan få orgasme ved stimulation af klitoris, så er det vel en fysisk gene?”, siger formand for Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, overlæge, ph.d. Hanne Brix Westergaard.
”Retslægerådets udtalelser kan tolkes som om, de mener, at så længe pigerne ikke har gener fra blæren eller menstruationssmerter, så går det nok. Jeg synes, det er meget betænkeligt, at man udtaler sig sådan”.
Et sådant syn på kvindelig omskæring hører ikke hjemme i et moderne samfund, hvor lægestandens opgave er at beskytte de svageste, mener hun.
"Når piger og kvinder bliver udsat for genital lemlæstelse – for det er, hvad det kaldes i angelsaksisk sprogbrug – så skal det på alle måder forkastes og bekæmpes".
Hanne Brix Westergaard er også kritisk over for, at Rådet i det hele taget vurderer eventuelle konsekvenser af indgreb udført på børn, som først vil vise sig langt senere.
”Komplikationerne vil typisk vise sig, når pigen menstruerer, er seksuelt aktiv og senere har problemer med at blive gravid og skal føde. Så kan man overhovedet tillade sig at udtale sig om konsekvenserne nu, hvor børnene er så små?”, spørger hun.
Kan du forestille dig en kvindelig omskæring uden fysiske gener?
”Nej, det tænker jeg ikke. I forbindelse med overgrebet – for det mener jeg omskæring er: et overgreb – er der risiko for blødning og infektion i såret med risiko for dårlig heling og smerter. Men selv ved en ,ukompliceret' omskæring ved vi, at der er øget risiko for komplikationer senere i livet i forhold til seksualitet, vandladning, menstruation og ved ønske om graviditet og senere fødsel”.
Gælder det ikke alene den mest ekstreme omskæring med næsten fuldstændig sammensyning?
”Nej, flere studier har vist, at selv ved den form for omskæring, hvor man fjerner en mindre del af huden med eller uden klitoris, er der risiko for komplikationer”.
Det udsagn er der videnskabeligt belæg for. F.eks. skriver norske forskere i et systematisk review og metaanalyse publiceret i BMJ i 2014 [3], at der er ”klar evidens for, at kvindelig omskæring indebærer gener for kvinders fysiske sundhed gennem hele livet …”
Hovedforfatteren, professor ved Norges Arktiske Universitet i Tromsø og afdelingsdirektør ved Norges folkesundhedsinstitut, Rigmor Berg, uddyber:
”Skaderne afhænger i høj grad af typen af omskæring. Jo mere, der bliver fjernet, jo større konsekvenser har det for pigerne og kvinderne enten med det samme eller på længere sigt”.
Men en genefri omskæring?
”Der er ingen basis i forskningen for at sige, at nogle slags omskæring ikke giver skader. Det gælder i hvert tilfælde for type I, II og III, og hovedparten af studierne er foretaget på type II”.
Det giver ikke umiddelbart mening, og derfor vil jeg opfordre Rådet til at præcisere deres udtalelser i den konkrete sag. Overlæge Lise Møller, formand for Etisk Udvalg i Lægeforeningen
Retslægerådets udtalelser i omskæringssagen har i det hele taget vakt debat. Nemlig efter at to reservelæger på gynækologisk-obstetriske afdelinger, Mona Meral Savran og Vibeke Næser, skrev et kritisk debatindlæg på Ugeskriftet.dk [4] om sagen. Det fik over 30 medlemmer af Lægeforeningen til at kommentere.
Professor i eksperimentel virologi på Københavns Universitet, Allan Randrup Thomsen, skrev bl.a. at:
”Som menneske og læge må man undre sig over, at de anførte udtalelser stammer fra et dansk lægeråd. Selv med et minimum af anatomisk indsigt må det være oplagt, at det beskrevne overgreb vil have markant effekt på personens seksualliv”.
Flere efterlyste handling fra Lægeforeningens side. Bl.a. reservelæge og ph.d.-studerende Nicolai Grønne, som skrev:
”Bakker kraftigt op om, at Lægeforeningen bør træde ind i denne sag og kræve som minimum en fyldig forklaring fra Retslægerådet, som inkluderer belæg for disse udsagn, som man mildt sagt må stille sig uforstående overfor”.
Hos Lægeforeningen siger formand for Etisk Udvalg, overlæge Lise Møller, at ”det er uden for enhver tvivl, at Lægeforeningen tager kraftig afstand fra omskæring af piger. Det er et etisk helt uacceptabelt og jo også ulovligt indgreb, som kan have meget alvorlige konsekvenser for barnet, også senere i livet”.
Heller ikke hun forstår helt Retslægerådets formuleringer.
”De mulige både fysiske og psykiske konsekvenser af kvindelig omskæring er veldokumenterede og bliver nævnt i Retslægerådets udtalelse. Derfor er det også svært at forstå, at Rådet samtidig kan skrive, at ,der ikke umiddelbart er nogen fysisk konkret betydning svarende til forventede gener eller smerter ved seksuallivet’. Det giver ikke umiddelbart mening, og derfor vil jeg opfordre Rådet til at præcisere deres udtalelser i den konkrete sag”, siger hun.
Retslægerådet selv ønsker ikke at uddybe hverken udtalelsen til Højesteret eller tidligere udtalelser i sagen, mens den blev behandlet i hhv. byretten i Kolding [5] og Vestre Landsret [6].
Som Rådets formand, professor Bent Ottesen, Rigshospitalet – hvis speciale er gynækologi og obstetrik – udtrykker det i et skriftligt svar til Ugeskrift for Læger:
”Retslægerådet afgiver lægevidenskabelige skøn til offentlige myndigheder i forbindelse med enkeltpersoners retsforhold. Bedømmelserne foretages på grundlag af de konkrete lægefaglige informationer, der foreligger i den pågældende sag. Retslægerådet besvarer derfor ikke generelle spørgsmål og har ikke mulighed for at bidrage med generelle betragtninger i forbindelse med en konkret sag”.
Men et er den aktuelle sag om to omskårne piger – noget andet er den afsmitning, den kan give.
”Selve Retslægerådets erklæring har ikke præjudikatsværdi [kan ikke danne præcedens, red.]”, siger advokat (H) Finn Altschuler, der er specialiseret i sundhedsret og løbende rådgiver individuelle læger.
Men det har selve dommen i Højesteret til gengæld. Og fordi Retslægerådets udtalelse indgår direkte som led i dommen, danner de kritiserede passager præcedens.
”Af Retslægerådets erklæring har Højesteret – som begrundelse for ,formildende omstændigheder' ved strafudmålingen – anvendt to forhold som præmisser, og disse har præjudikatsværdi. Det er den ,pæne opheling uden synligt arvæv' og at der ,ikke umiddelbart kan forventes gener eller smerter ved seksuallivet'”, forklarer Finn Altschuler.
Og hvad betyder det?
”Det medfører, at man i fremtidige lignende sager vil kunne påberåbe sig denne højesteretsdom som begrundelse for en formildende dom”.
Højesteretsdommen anser det også som en formildende omstændighed, at omskæringen formentlig er foretaget på et hospital, men det argument stammer ikke fra Retslægerådet. Den vurdering kommer fra en lægelig vidneforklaring i byretten på baggrund af de lægeundersøgelser, som de to piger har gennemgået.
”Fraværet af arvæv og tegn på komplikationer efter indgrebet kan meget vel indikere, at indgrebet er foretaget på sygehus og af en professionel”, som byrettens dom refererer fra undersøgelserne.
Men det er ene og alene dommerne – ikke lægerne – der betragter det formodede hospitalsophold som ”formildende”.
Det overrasker Finn Altschuler, at dommerne lægger så megen vægt på noget, der ikke er vished for.
”Det kan undre, at dette forhold benyttes som præmis, når der i det mindste ikke er sikkerhed for, at indgrebet er foretaget på et sygehus”, siger han.
Kan den del af begrundelsen også danne præcedens?
”Ja, det er en præmis fastsat af Højesteret på lige fod med de to øvrige, og den har samme konsekvenser”.
Fakta
Læs også: Danmark er bagud med bekæmpelse af kvindelig omskæring
Kildehenvisninger:
Berg RC, Underland V, Odgaard-Jensen J et al. Effects of female genital cutting on physical health outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2014;4:e006316
Debatindlæg: Sag om kvindelig omskæring for Højesteret
