Udvikling af standarder - I

Kvalitetssikring og -udvikling bliver i stigende grad integreret i arbejdet i det danske sundhedsvæsen. I de seneste år har der været en øget interesse for og erkendelse af, at der er behov for en systematisk evaluering af både strukturer, processer og resultater. Endnu er man ikke på nationalt niveau nået til enighed om fælles form og indhold af en sådan evaluering. I stedet har vi rundt om i landet set en række forskellige initiativer omfattende både lokale og nationale projekter, baseret på intern og/eller ekstern evaluering. Fælles for en række af disse projekter er anvendelsen af standarder.

Standarder

Ifølge Sundhedsstyrelsens definition er en standard det mål for kvalitet, man i den konkrete situation, inden for en afgrænset tidsperiode og ressourceramme, arbejder efter at nå eller fastholde (1). Den amerikanske akkrediteringsorganisation Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations beskriver standarder som almindeligt accepterede, objektive beskrivelser af kvalitetsmål (fx i form af regler, instrukser, vejledninger, retningslinier) baseret på ekspertkonsensus, forskningsresultater og dokumentation i den videnskabelige litteratur (2). I henhold til disse definitioner dækker standarder over et spektrum af kvalitetsmål; fra helt kvantitative standarder (fx at mindre end 40% af de patienter, der underkastes kolorektal cancerkirurgi, ender op med en permanent stomi) til standarder af mere kvalitativ karakter (fx at organisationens fysiske miljø bidrager til patienters og medarbejderes velbefindende).

Standarder konkretiserer elementer i begrebet kvalitet og muliggør således en egentlig vurdering af, hvorvidt en given struktur, proces eller et resultat kan betegnes som værende af »god kvalitet«. For nogle vil anvendelsen af standarder måske synes overflødig - de fleste har jo en rimelig fornemmelse af, hvornår den leverede ydelse er henholdsvis »god« eller »dårlig«. For så vidt alle vore ydelser kunne tildeles karakteren »god«, ville standarder da også spille en begrænset rolle. Da der i det daglige kliniske arbejde leveres ydelser af meget varierende karakter, kan standarder være et redskab til at påvise områder, der trænger til et »kvalitetsløft«.

Indholdet i en standard vil være et produkt af den viden samt de værdier og prioriteringer, der findes hos den gruppe personer, der udarbejder standarden. Standarders anvendelighed og ikke mindst acceptabilitet forudsætter derfor en høj grad af forståelse hos dem, der udvikler, anvender og berøres af standarderne.

Praktiske erfaringer

Projektet »den gode medicinske afdeling« (DGMA) er et nationalt kvalitetsudviklingsprojekt, i hvilket der anvendes generelle (ikke-sygdomsspecifikke) standarder. De standarder, der indgår i projektet, er udviklet i et samarbejde mellem DSI og DGMA. Ved udviklingen af standarder anvendtes i projekt DGMA følgende definition: en standard specificerer en række krav til strukturer, processer og/eller resultater og afspejler viden, værdier og prioriteringer i sundhedsvæsenet på et givent tidspunkt.

I 1995 gav en arbejdsgruppe bestående af repræsentanter fra Dansk Selskab for Intern Medicin (DSIM) og Dansk Sygeplejeråd (DSR) en karakteristik af »den gode medicinske afdeling«. Karakteristikken omfattede forslag til standarder og indeholdt målsætninger for god kvalitet i relation til pleje, behandling og undersøgelse af patienter, organisation af arbejdet samt uddannelse og arbejdsforhold for personalet (3).

Eksempler fra debatoplæg

• Den gode medicinske afdeling planlægger indlæggelsesforløb, også under hensyntagen til pleje, omsorg, genoptræning og løsning af sociale problemer.

• Den gode medicinske afdeling har fastlagt retningslinier for indholdet af epikrisen.

Med udgangspunkt i karakteristikken af den gode medicinske afdeling udarbejdede en arbejdsgruppe, repræsenterende kompetence svarende til mangeårig læge- og sygeplejefaglig klinisk erfaring, kvalitetsudviklingsarbejde og sundhedsinformatik, projektets første kvalitative standarder i sommeren 2000.

Udviklingsprocessen

Med det overordnede formål at bedre kvaliteten af patientforløb definerede og afgrænsede DGMA's sekretariat syv temaer, hvoraf to (planlægning under akut indlæggelse og medicinering) blev prioriteret til første fase af arbejdet. Litteraturen på de to områder blev herefter gennemgået med henblik på at belyse det faglige grundlag for standarderne. Litteraturgennemgangen var præget af, at begrebet standard anvendtes meget forskelligt i den internationale litteratur, for eksempel anvendtes termer som kriterium, anbefaling, retningslinie, konsensusudsagn, forskrift mfl. som synonymer. Derudover fandtes den konkrete litteratur omhandlende planlægning under akut indlæggelse kun beskrevet i ringe omfang. Da begrebet »plan« ikke er entydigt defineret, var det nødvendigt at gennemgå mange referencer, der blot rummede en antydning af relation til »planlægning«.

På medicineringsområdet var resultatet af litteratursøgningen omfattende, såvel kvantitativt som kvalitativt. Litteraturgennemgangen var tidskrævende dels på grund af manglende definitioner, dels forårsaget af de brede temaer.

Arbejdsgruppen udarbejdede i en iterativ proces et oplæg til standarder inden for de to temaer. Oplægget blev sendt til review dels i DGMA's faglige forum (læger og sygeplejersker), dels hos et mindre antal eksperter (klinikere med kendskab til såvel intern medicin som arbejdet med standarder). Resultatet af review-processen var en række kritikpunkter, der ved uformel konsensus i arbejdsgruppen blev indarbejdet i standarderne.

Kritikken var af såvel generel som specifik karakter og omfattede fx ordvalg, manglende definitioner, klinisk relevans og praktisk gennemførlighed.

På baggrund af selve udviklingsprocessen var det muligt at afgrænse områder med sparsom evidens samt områder, hvor der ikke umiddelbart var enighed blandt klinikerne. Disse områder ville være oplagte udgangspunkter for yderligere afdækning (fx kontrollerede undersøgelser) med henblik på forbedring af grundlaget for kvalitetsudviklingen.

Standarderne

Udviklingsprocessen resulterede i syv overordnede standarder, to vedrørende planlægning under akut indlæggelse og fem vedrørende medicinering. Standarderne var generelt mere beskrivende end dikterende og blev alle bygget op over en fælles skabelon, omfattende:

• Standarden

• Formål

• Delstandarder

• Kommentarer

Anvendelse

Standarderne blev præsenteret i forbindelse ved DGMA's tværsnitsundersøgelse 2000-2001 (www.dgma.dk). Sideløbende med standarderne blev der udarbejdet en række tilhørende indikatorer til belysningen af målopfyldelse i henhold til standarderne. Ikke alle indikatorerne kunne imidlertid anvendes i projektets tværsnitsundersøgelse, der var baseret på indsamling af data fra journalmateriale og medicinkardex. Erfaringen bekræftede forventningen om, at indikatorerne kun delvist kan belyse, om de i standarderne beskrevne mål opfyldes. Supplerende anvendelse af andre metoder/datakilder er således nødvendig for den fuldstændige vurdering af målopfyldelse.

Præsentationen af standarderne fandt bl.a. sted i forbindelse med landsdækkende amtsbesøg samt ved møder/konferencer. Standarder og tilhørende indikatorer blev i form af et katalog udsendt til samtlige medicinske afdelinger i landet (4) (Boks 1).

Perspektivering

Arbejdet med udvikling af de ovennævnte standarder forløb over godt seks måneder. Det er ikke muligt at estimere et samlet antal arbejdstimer, da processen har involveret mange personer i forskellig grad. Trods produktionen af et »færdigt« katalog med standarder er arbejdet imidlertid ikke tilendebragt. I forbindelse med anvendelsen af standarderne fremkommer løbende forslag til ændringer. For at sikre standardernes aktualitet og berettigelse er det nødvendigt at systematisere en løbende revision og justering af standarderne (5).

Der synes at være en fremtid for anvendelse af standarder som basis for kvalitetsudvikling i det danske sundhedsvæsen. De her beskrevne erfaringer vidner om, at selve udviklingen er en ressourcekrævende proces. Der kunne sikkert spares både tid og penge ved at anvende internationalt udarbejdede standarder. Spørgsmålet er bare, om internationale standarder afspejler de værdier, prioriteringer og strukturer, der er repræsenteret i det danske sundhedsvæsen. Endvidere er det vigtigt, at standarderne er evidensbaserede, alternativt udarbejdede på baggrund af faglig konsensus. Anvendelsen af standarder samt vurdering af målopfyldelse vil muliggøre sammenligning på tværs af hospitaler og underbygge det overordnede politiske ønske om ensartet adgang til sundhedsydelser i det danske sundhedsvæsen. Vælger vi at satse på danske standarder, vil der - landets størrelse og relative homogenitet taget i betragtning - formentlig være visse stordriftsfordele forbundet med en koordineret indsats i standardudviklingen.

Reprints: Henriette Lipczak, DSI Institut for Sundhedsvæsen, Dampfærgevej 22, Postboks 2595, DK-2100 København Ø.

E-mail: hl@dsi.dk

Antaget den 4. oktober 2001.

DSI Institut for Sundhedsvæsen, København.