Ulighed i sundhed sejler i Danmark

Ulighed i sundhed starter i den helt spæde barndom.

Det er en af konklusionerne i en ny rapport fra Sundhedsstyrelsen. Her konkluderer forskerne bag, at der er social ulighed i, hvilke børn der fødes for tidligt og vejer for lidt ved fødslen. Der er også ulighed i, hvem der følger børnevaccinationsprogrammet. Hvem der bliver fuldammet, er overvægtige, har sunde tænder og har god livstilfredshed.

Samtidig er levetiden kortere for mennesker med grundskoleuddannelse end for dem med videregående uddannelser, og uddannelsesniveau dikterer også, hvilke og hvor mange sygdomme der rammer borgerne.

Det er imidlertid ikke noget nyt, at der eksisterer ulighed i sundhed i Danmark. Det har forskere påvist flere steder, og rapporten konkluderer også, at social ulighed ikke er ændret væsentligt fra 2010 til 2017.

Der er altså for en række af de målte indikatorer ikke sket en signifikant ændring i de år, rapporten medtæller.

Alligevel er rapporten vigtig, mener professor ved Institut for Folkesundhedsvidenskab Annette Kjær Ersbøll, der er en af forfatterne bag rapporten. Hun har ledet det team, som har udarbejdet rapporten for Sundhedsstyrelsen.

Hun peger på, at det er første gang, at nogen har samlet så mange forskellige helbredsindikatorer og set på social ulighed.

»Der kommer ikke nogen løsning på problemet med social ulighed ud af, at vi laver arbejdet. Men rapporten tydeliggør problemets omfang, og at der er problemer stort set hele vejen rundt. På langt de fleste helbredsindikatorer ser vi en ulighed, afhængig af om man har grundskole eller videregående uddannelse. Vi kan se, at billedet ikke har ændret sig. Der er få lyspunkter, men nogle steder er uligheden faktisk blevet større«.

Hvorfor er resultaterne vigtige, når der ikke er sket væsentlige ændringer i perioden?

»Alle ville være glade, hvis der på mange indikatorer var mindre ulighed. Det er ikke tilfældet.Hvad man end har gjort, har det ikke påvirket uligheden. Rapporten kan bruges til at understrege, at noget skal gøres, for det vi gør nu, er ikke nok«.

Annette Kjær Ersbøll peger på, at der er flere politikområder, der skal på banen – ikke kun sundhedsområdet. »Bedre koordinering i kommuner og regioner er en del af løsningen. Rapporten kommer ikke med konkrete løsninger, men den illustrerer problemets omfang, og man kan bruge den til at få de rigtige aktører på banen«.

Uddannelse og sambostatus vigtige mål

Sundhedsstyrelsen planlægger at samle resultater i rapporter som et slags overblik og en temperaturmåling på uligheden hvert fjerde år, og så kan man efterfølgende finde ud af, hvad kommuner og regioner kan gøre, forklarer Annette Kjær Ersbøll. Indikatorerne stammer fra 2008, hvor WHO foreslog, hvilke indikatorer det kunne være relevant at følge fremover. Sundhedsstyrelsens rapport er den første nationale opfølgning på udviklingen på ulighed i sundhed.

Rapporten indeholder 69 indikatorer, der alle vurderes i forhold til befolkningens uddannelsesbaggrund og på den måde viser, om der er sociale forskelle i sundhed og sygdom.

Annette Kjær Ersbøll forklarer, at man kan undersøge social position på forskellige måder, ved at se enten på uddannelsesniveau, indkomst eller beskæftigelse. De tre mål er afhængige af hinanden, men viser ikke samme billede.

Når man skal lave en undersøgelse som denne, er uddannelsesniveau en god variabel. Det ændrer sig ikke over tid. Det er en konstant størrelse, hvorimod indkomst kan være påvirket af bl.a. konjunkturer.

Professor ved Kræftens Bekæmpelses Forskningscenter Susanne Oksbjerg Dalton har i årevis forsket i social ulighed i sundhed på kræftområdet. Hun er også leder af det nye Dansk Forskningscenter for Lighed i Kræft, COMPAS.

Hun peger på, at sambostatus også er et vigtigt mål.

»Om man bor alene eller med en partner er vigtig for overlevelsen. Patienten kan have andre i netværket, men sambostatus spiller en rolle for, hvordan det går kræftpatienter«.

På den måde kan netværket også være en vigtig del af forebyggelsen.

»Det betyder nok noget, at man har en, som kan sige, at nu har man hostet for længe, har et mystisk modermærke på ryggen eller skal huske sin tarmscreening. Og som kan køre en til kemo- og strålebehandling, fylde køleskabet og holde øje med en, hvis man bliver syg«.

Uligheden slem på kræftområdet

Et af de områder, der er hårdt ramt af ulighed, er netop kræftområdet og muligheden for at overleve en kræftsygdom. Rapporten medregner brystkræft, lungekræft samt tyk- og endetarmskræft.

Susanne Oksbjerg Dalton er ikke overrasket over, at der hersker stor ulighed her.

»Det er de samme resultater, som vores undersøgelser viser. Der er ulighed i risiko for, hvem der får kræft – og mønsteret er blandet. Vi ved, at nogle kræftformer har social slagside, andre en omvendt slagside«, siger Susanne Oksbjerg Dalton.

Hun peger på, at det for de fleste kræftformer gælder, at de socialt stærkeste (for eksempel dem med højest indkomst) har en bedre overlevelse end de socialt dårligere stillede. Det gælder også for de tre kræftformer, som er med i Sundhedsstyrelsens nye opgørelse.

»Generelt er der større risiko for kortuddannede for at være i et højere stadie, når de bliver diagnosticeret, og så er man stillet dårligere fra start. Samtidig spiller komorbiditet, som også er stærkt socialt fordelt, ind på helbredstilstanden og dermed på, hvilken behandling man kan få, og det har betydning for overlevelse. Der er også meget, der tyder på, at nogle ressourcesvage patienter ikke får tilbudt eller takker ja til komplekse behandlinger«, siger hun.

Rehabilitering central

Selvom rapporten ikke bringer nye resultater med sig på kræftområdet, er den brugbar for læger at forholde sig til, mener Susanne Oksbjerg Dalton.

»Sundhedsstyrelsen sætter spot på, hvordan uligheden ser ud. Den dokumentation kan bruges til at komme med bud på tiltag og indsatser. Et af punkterne, vi kan arbejde med, er at hjælpe patienterne med at komme tilbage til livet og skabe større opmærksomhed om vigtigheden af rehabilitering«.

»Vi kan se, at der er en stor social ulighed i, hvem der bliver henvist til rehabilitering. Kommunerne skal varetage den sundhedsydelse, men mange læger er skeptiske over for, om rehabilitering gør en forskel. Det bunder måske i en utilfredshed om, hvordan opgaven løftes i kommunerne, men der bliver arbejdet meget med dette derude lokalt«.

Susanne Oksbjerg Dalton peger på, at patienten får udredt sine rehabiliteringsbehov på kræftafdelingen, men behovene kan opstå senere. Man må erkende som sundhedsfaglig, at man ikke kan se på patienterne, om de har behov for rehabilitering. Der kan skjule sig behov, siger hun.

»Kæden hopper nogle gange af, når patienterne bliver udskrevet og føler sig i et limbo. Hvem har ansvaret nu? Og hvis egen læge ikke kender problematikken, fordi patienterne ikke går til dem, kan de ikke hjælpe. Egen læge har ikke overblik, når patienten har været igennem et kræftforløb, fordi de ofte ikke har haft kontakt undervejs«.

Dermed kan kommunikationsflowet imellem egen læge og hospitalerne forbedres, påpeger Susanne Oksbjerg Dalton. Epikriserne handler ofte om behandlingen og er måske ikke så meget en vurdering af patientens situation.

Retningslinjer følges ikke

Der mangler desuden en systematik i, at alle patienter får udredt deres behov, og at der bliver fulgt op. Det står i retningslinjerne, men det sker ikke.

»I retningslinjerne står, at rehabiliteringsbehov skal vurderes løbende, og bliver det ikke gjort, ser vi ulighed. De stærkeste patienter undersøger og opsøger mulighederne selv, og det får de svageste ikke altid gjort«.

Et konkret forslag kunne være at definere behovsvurdering af kræftpatienter som en kvalitetsindikator, det ville måske kunne løfte den problematik, mener Susanne Oksbjerg Dalton.

»Systematikken skal indarbejdes i arbejdsgangene, så det ikke tager så meget tid, for det mangler der meget af på afdelingerne«.

Ulighed i psykiatri

Også i psykiatrien er ulighed i sundhed et problem, konkluderer rapporten. Der er f.eks. social ulighed i antallet af nye tilfælde af skizofreni for både kvinder og mænd i perioden 2010-2017.

Ifølge Gitte Ahle, formand for Dansk Psykiatrisk Selskab, er mange psykiatriske patienter ude i en social deroute, og deres sygdom er ikke blevet behandlet i tide. Det gælder både psykiske og somatiske sygdomme.

»De dårligste patienter følger f.eks. ikke screeningsprogrammer. Hvis man er hjemløs på baggrund af ubehandlet psykisk sygdom, har man ikke overskud til at deltage i screeningsprogrammer. Den sociale deroute kan også medføre, at patienterne bliver behandlet forskelligt fra andre«, siger Gitte Ahle og henviser til en undersøgelse, der viser, at psykisk syge ikke bliver genoplivet i samme omfang som andre, hvis de falder om på gaden med hjertestop.

Hvis der står i en journal, at patienten har angst, og vedkommende kommer ind med hjerteproblemer på en somatisk afdeling, risikerer vedkommende at blive sendt videre til psykiatrien, påpeger Gitte Ahle

De bliver altså ikke altid undersøgt lige så grundigt. Det kræver afstigmatisering og meget mere samarbejde mellem de forskellige specialer, så patienterne får mulighed for samme behandling, siger hun.

Gitte Ahle peger på, at rapportens resultater ikke er overraskende, men man kan bruge dem til at pointere, hvor vigtigt det er, at mennesker bliver behandlet i tide.

»Rapporten viser, at ubehandlet psykisk sygdom forhindrer, at mennesker kan gå i skole. Det er mennesker fra almindelige familier fra alle samfundslag, som tidligt bliver ramt af en sygdom. Manglede tidlig behandling invaliderer dem, så de ikke kan få en uddannelse eller et arbejde. Det ville vi kunne undgå, hvis vi satte tidligt ind som i OPUS-forløbene og også tilbød noget tilsvarende for mennesker med debuterende mani og depression«, siger Gitte Ahle.

Rapporten konkluderer, at der ikke er social ulighed i antallet af nye tilfælde af bipolar lidelse og skizofreni, når man sammenholder med forældres igangværende eller højest fuldførte uddannelsesniveau. Man behøver altså ikke at komme fra en socialt dårligt stillet familie for at blive psykisk syg. Det rammer alle sociale lag.

»Det vidste vi godt, men det er fint at få det vist igen, og vi siger det gerne igen. Gentagelser er al lærdoms moder. Vi bliver ikke trætte af at sige det, før der sker noget«, fastslår Gitte Ahle.

Hvor mange rapporter skal der til, før noget rykker?

»Der er lavet mange undersøgelser, men vi håber med tiårsplanen for psykiatrien, at vi kan få et solidt overblik og en tilpas økonomisk støtte. Lige nu rykker området på en måde, som vi ikke har oplevet tidligere. Der er en velvilje og forståelse hos politikerne, så vi håber, at det ændrer sig«.