Unødvendige hjertebehandlinger: »Vi skal ikke kun være nysgerrige på nye ting, men også om det, vi gør, er det rigtige«

Omkring 8.000 danskere rammes hvert år af blodprop i hjertet. Ca. 60% af dem får ordineret betablokkere som del af deres behandling [1]. Men for størstedelen af dem kan det være helt unødvendigt. Det har et nyt svensk studie vist [2]. For behandling med betablokkere til hjertepatienter med blodprop i hjertet har reelt ingen effekt, hvis patienten har bevaret hjertets normale pumpefunktion.

»Studiet viser, at de, der stadig har normal hjertefunktion efter blodprop, ingen gavn har af behandlingen. For dem bør betablokkere formentlig ikke længere have en plads«, forklarer Gunnar Gislason, professor og overlæge i kardiologi, Københavns Universitet og Gentofte Hospital, samt forskningschef for Hjerteforeningen.

Det er omkring halvdelen af patienterne, der har bevaret hjertets normale pumpefunktion efter blodprop i hjertet.

Forebyggende behandling med betablokkere har ellers været standard for alle patienter med blodprop i hjertet siden 1980’erne. Det nye svenske studie er altså ifølge Gunnar Gislason et godt billede på, at der generelt er behandlinger, der er etableret for årtier siden, som ikke længere har samme relevans.

»Betablokkere efter blodprop i hjertet er et rigtig godt eksempel på en behandling, som blev etableret i 1970-80’erne, men efterhånden som behandlingerne er blevet bedre generelt, og nye behandlingsmuligheder er kommet til, ikke har den samme effekt længere. Det findes der også andre eksempler på. For der sker generelt rigtig meget inden for iskæmiområdet, og hvordan vi håndterer de patienter«, lyder det fra Gunnar Gislason.

Mange fremskridt

Netop kardiologi er et forskningstungt speciale, og derfor er der også sket mange nybrud. Før i tiden var blodprop i hjertet en dødelig sygdom. Det er det ikke i dag, hvor over 90% overlever en blodprop i hjertet. Det gør de, bl.a. fordi der er sket stor udvikling i nye behandlinger.

Et af nybruddene var netop, da man tilbage i 1980’erne begyndte at behandle alle med blodprop i hjertet forebyggende med betablokkere. Dengang viste forskning, at behandlingen sænker dødeligheden og mindsker risikoen for ny blodprop i hjertet. Derfor har det været standardbehandling lige siden.

Andre nybrud tæller, da man sidst i 1980’erne begyndte at behandle patienter med blodpropper i hjerte, hjerne eller ben med aspirin for at forebygge nye blodpropper.

Ligeledes har man i 1990’erne gjort store fremskridt med trombolysebehandling til opløsning af blodpropper i hjernen og statiner til at sænke kolesterol, ligesom man senere også indførte ballonudvidelser ved forsnævring eller blodprop i kranspulsåren.

»Så der er sket kolossalt meget«, sammenfatter Gunnar Gislason.

Men som det svenske studie viser, er det ikke kun vigtigt at udvikle nye behandlinger, det er mindst lige så vigtigt at afvikle gamle.

»Det er lige så vigtigt at få undersøgt, om det, vi har gjort siden 1980’erne og 1990’erne, stadig har en plads i moderne behandling. Det er vigtigt, at vi ikke kun er nysgerrige på nye ting, men også på, om det, vi gør i forvejen, stadig er det rigtige. Er der noget, vi ikke længere skal gøre«, siger kardiologiprofessoren.

Bør gøre mindre

Der findes en række eksempler på behandlinger, som hidtil har været standard, men som nok ikke længere bør være helt så nagelfaste. F.eks. er det ifølge Gunnar Gislason ikke sikkert, at alle skal have en ballonudvidelse af kranspulsårerne, selv om de har forsnævring og hjertekramper. I dag prøver man i højere grad at medicinere disse patienter først.

»Man har fundet ud af, at ballonudvidelser til alle måske ikke er vejen frem. Man kan godt tillade sig at holde sig lidt tilbage, vente og prøve at behandle med medicin i stedet. Eller helt forebygge hjertekramper ved at tage hånd om risikofaktorer som forhøjet kolesterol, blodtryk og rygning«, fortæller han.

Herhjemme har hjertelæger også tvivlet på behandlingen med betablokkere til alle med blodprop i hjertet, før det svenske studie kom frem. Og i Danmark er man på vej med resultaterne af et lignende studie, Danblock [3]. Derfor var der allerede forskellig praksis på sygehusene, inden evidensen kom, fortæller Gunnar Gislason.

Et andet eksempel på, at man finder ud af, at det er bedre at gøre mindre, kom frem på den europæiske kongres for hjertelæger i starten af september, hvor en forskergruppe kunne vise, at for patienter over 75 år med blodprop i hjertet går det dem lige så godt efterfølgende, hvis de bliver behandlet med medicin som med ballonudvidelse.

»Det er super vigtig viden, for den gruppe patienter er mere sårbare, fordi de fejler flere ting oveni. Hvis vi kan nøjes med god medicinsk behandling, kan vi undgå komplikationer som blødning efter operation«, siger Gunnar Gislason.

Han tilføjer:

»Det viser bare, at vi bliver klogere. Less is more. I stedet for at hjertepatienter får fem forskellige behandlinger – hvad ikke er unormalt – skal vi i højere grad gøre mindre og eventuelt fjerne ting«, mener han.

Fokus på at undgå

Den tankegang er i tråd med tidens ånd. Vælg Klogt [4] er et partnerskab mellem Danske Patienter og Lægevidenskabelige Selskaber støttet af Danske Regioner, som peger på områder i det danske sundhedsvæsen, hvor der bliver udført unødvendige undersøgelser, behandlinger eller procedurer, som ikke gavner patienterne, og som i værste fald kan gøre mere skade end gavn.

»Vælg Klogt er skabt af nødvendighed. Det handler om ressourcer. I et sundhedsvæsen med knappe ressourcer giver det mening at undgå det unødvendige og også det, der specifikt skader patienter«, siger Susanne Axelsen, leder af Vælg Klogt, formand for Lægevidenskabelige Selskaber og ledende overlæge, Aarhus Universitetshospital.

Vælg Klogt læner sig op ad en OECD-rapport fra 2017, der har anslået, at op mod 20% af procedurer, test og behandlinger internationalt er overflødige. Vælg Klogt er den danske udgave af de internationale Choosing Wisely-kampagner.

»Vores anbefalinger går på at undgå helt almindelige ting, der sker i det danske sundhedsvæsen hver dag. Og så pege på løsningsforslag«, fortæller Susanne Axelsen.

Initiativet har fået mere medvind, end hun nogensinde havde turdet håbe på, og forklarer det med, at lanceringen af Vælg Klogt landede midt i »den perfekte storm« – midt i coronaepidemiens og Robusthedskommissionens fokus på ressourcer og prioritering.

Blod og ekg står i kø

Indtil videre har Vælg Klogt lanceret 20 anbefalinger til at undgå specifikke unødvendige behandlinger, test og procedurer inden for bl.a. palliation, blodprøver, CT’er og overgangsalder. Et af de områder, man ikke er nået til endnu, er hjerteområdet.

»Indtil videre er der tale om nålestik. Vi har en lille bevilling, og det gør det svært at favne så bredt, som vi gerne ville«, forklarer leder Susanne Axelsen.

Men det er ikke af uvilje, understreger hun, at der ikke er kardiologi blandt de 20 anbefalinger.

»Det skal nok komme. Det står i kø«, forsikrer hun om.

For måden, Vælg Klogt fungerer på, er, at læger og patienter via sin organisation eller hjemmesiden vaelgklogt.dk kan indberette specifikke behandlinger, procedurer og test, som et bedømmelsesudvalg herefter arbejder videre med. Lige nu er der ni nye anbefalinger på vej. Og i fremtiden endnu flere.

»Den behandling, som det svenske studie handler om, er en oplagt kandidat til en anbefaling. Jeg kan kun opfordre til, at kardiologer melder den ind. Så kommer den i betragtning på et tidspunkt«, siger Susanne Axelsen.

Hun nævner også systematiske rutinetjek af sunde og raske borgere hos egen læge med ekg og tjek af kolesteroltal som kandidater til fremtidige undgå-anbefalinger, ligesom de eksisterende grænser for at give blod ved blodmangel kunne være det.

Vanens magt er en forhindring

Hjerteprofessor Gunnar Gislason mener, at man i langt højere grad bør teste, om det, som læger gør, stadig har sin ret. I Danmark har vi enestående muligheder for netop det, mener han.

»Fordi vi har et ensartet sundhedssystem og kan lave pragmatiske studier til at finde ud af, om det, vi gør, stadig er rationelt i den moderne kontekst, selvom det måske var vigtigt for 10-20 år siden«, siger han.

Mindst lige så vigtigt er det, mener han, at man bliver bedre til at implementere ny viden og de behandlinger, der virker, og – vel at mærke – også holde op med dem, der ikke gør. Han pointerer, at der formentlig er mange patienter i Danmark, der nu ikke længere vil blive behandlet med betablokkere, hvis deres hjertefunktion er normal efter blodprop. Men også at nogle fortsat vil. Ligesom der stadig er en tendens til at give ballonudvidelse til alle med forsnævring, selv om man så småt ved bedre.

Netop derfor er Vælg Klogt-anbefalingerne vigtige, pointerer Susanne Axelsen.

»Man kan spørge sig selv, hvorfor vi bliver ved med at gøre det, vi plejer, selvom det er en uvirksom behandling, som vi burde stoppe med. Hvorfor retter vi os ikke efter ny viden?«, spørger hun.

Svaret giver hun selv. Det er magt. Det er travlhed. Og noget med, at det skal gro i ens egen baghave for, at man tager det til sig, lyder Susanne Axelsens bud.

»Det er alt sammen meget menneskeligt, og det gør, at vi ikke får stoppet med det, vi plejer at gøre. Dét er lige præcis navlen i Vælg Klogt. At vi får stoppet med alt det, vi ikke burde gøre«, siger hun.