USA tager ved lære af VIOXX

WASHINGTON

I februar tog rådgivende udvalg under sundhedsmyndighederne på begge sider af Atlanten stilling til den såkaldte COX-2-type smertestillende medicin.

I EU kom European Medicines Agency i London til den konklusion at anbefale læger at være forsigtige med at give COX-2-hæmmere til patienterne med risikofaktorer for hjertesygdomme. Patienter, der allerede har haft bøvl med hjertet, bør slet ikke tage midlerne, og de skal under alle omstændigheder gives i den lavest mulige dosering og i kortest mulig tid. Beslutningen er midlertidig, indtil den endelige afgørelse tages i april.

Og i USA anbefalede et udvalg under Federal Drugs Agency (FDA) få dage senere en fremgangsmåde, som i store træk lå på linje med den europæiske. Anbefalingen afventer nu endelig afgørelse fra FDA, som ikke behøver - men har for vane - at følge de rådgivende udvalgs anbefalinger.

Beslutningerne om COX-2-hæmmerne var nødvendiggjort af, at medicinproducenten Merck i september sidste år trak COX-2-midlet Vioxx tilbage, efter at ny research havde tydet på, at pillerne gav øget risiko for hjerteproblemer. Fordelen ved Vioxx og de andre midler af samme type er, at de afhjælper f.eks. gigtsmerter men uden de tidligere pilletypers barske virkninger med bl.a. mavesår og blødninger. Men da der er større risiko for at dø af hjertestop end f.eks. mavesår, udgjorde Mercks nye forskningsresultater sidste efterår et betydeligt problem for firmaet, som valgte frivilligt at trække Vioxx tilbage fra markedet.

Dernæst måtte sundhedsmyndighederne tage stilling til, hvad - om noget - der skulle ske med medicin af samme type som Vioxx. Hvilket altså indtil videre er endt med en forstærket advarsel og restriktioner på brugen. Det er nu muligt, at Vioxx kan vende tilbage til markedet med sådanne forholdsregler.

Ingen klokkeklare konklusioner

De to tilgange til det samme problem var ganske forskellige. I EU tog et ekspertudvalg beslutningen, mens FDA holdt en tredages offentlig høring på et hotel i en forstad til Washington, hvor COX-2-problematikken blev endevendt på alle mulige måder, og hvor presseovervågningen var høj.

De fleste af indlæggene på den offentlige høring var meget tekniske, hvor forskningsresultater vedrørende forskellige medicinmærker - ofte baseret på forskellige metoder - blev fremlagt og diskuteret. Det indlæg, der på forhånd var imødeset med størst interesse, kom fra en af FDA's egne embedsmænd, som arbejder med medicinsikkerhed, dr. David Graham. Han har tidligere udtalt sig kritisk om FDA's procedurer og angrebet myndigheden for at være for venlig over for industrien, ligesom han har kritiseret sin arbejdsgiver for at ville undertrykke kritikken.

Graham konkluderede, at COX-2-midlerne Vioxx, Celebrex og Bextra udgjorde en hjerterisiko på linje med at ryge, at have sukkersyge eller højt blodtryk. Desuden advarede han mod to andre midler, Indocin og Mobic, som især for Mobics vedkommende er blevet mere populære, efter at Vioxx blev trukket væk fra markedet.

Men der blev stillet spørgsmålstegn ved Grahams resultater, fordi de ikke var blevet gennemgået af andre forskere, som det er normen før offentliggørelse af nye forskningsresultater, ligesom metoden blev kritiseret.

Det indtryk, offentligheden blev efterladt med, var, at fagkundskaben om ikke ligefrem famler i blinde, så at den i det mindste mangler klokkeklare konklusioner om faren ved COX-2-hæmmerne.

Egen beslutning

Nogle af indlæggene på den amerikanske høring var også meget følelsesmæssige. Den ene patient efter den anden - typisk mennesker, der døjede med gigt - som havde haft gode erfaringer med Vioxx, var kommet rejsende i nogle tilfælde langvejsfra og beklagede, at de nu ikke længere kunne få mærket. Og patienter på andre COX-2-hæmmere gav udtryk for ængstelse for, at også deres foretrukne mærke ville blive trukket tilbage. Fælles for dem var, at de havde haft dårlige erfaringer med andre smertestillende midler, og at netop Vioxx, Celebrex eller hvad det nu kunne være, var det eneste, som rigtig virkede. Problemet med de andre midler var typisk, at de var for hårde ved maven.

Hovedindtrykket var, at de amerikanske patienter ville have, at beslutningen om COX-2-typen af smertestillende midler skulle foretages af dem selv i samråd med deres læge, og at de selv - igen sammen med lægen - ville vurdere risikoen for at få problemer med hjertet.

Nogle af oplæggene kom fra individuelle læger, ofte reumatologer, der i deres praksis havde givet patienter COX-2-medicin. De fleste gik ind for det, der blev udvalgets beslutning: at tillade COX-2-midlerne men med en forstærket advarsel. Og en enkelt af dem greb i egen barm og tilstod, at lægerne formentlig ikke havde været årvågne nok over for faresignaler som f.eks. forhøjet blodtryk i COX-2-patienter. Alt sammen meget seriøst og til tider hjertegribende, men et enkelt indlæg kaldte dog på smilebåndet. Det kom, da militærlægen Christopher Grubb sagde, at COX-2-hæmmere er en vigtig bestanddel af det medicinske kit, som amerikanske soldater har med sig i felten i bl.a. Irak.

»COX-2-hæmmere er essentielle i den globale krig mod terrorismen«, afsluttede Grubb, hvilket forekom forsamlingen så opskruet, at mange begyndte at le.

Men den offentlige høring gav også andre muligheder for dem, der måtte ønske at udnytte dem.

Et firma, der fremstiller naturmedicin, benyttede sig f.eks. af lejligheden til at promovere sine ikkemedicinske smertestillere. Andre repræsenterede forbrugerorganisationer, advokatkontorer og forskningsinstitutioner.

Reklamer der virker

For nogle af deltagerne ude i salen var det hele lidt vel meget af et show. George E. Erlich, tidligere formand for det rådgivende udvalg, der behandlede COX-2-hæmmerne, mente, at seancen aldrig burde have fundet sted.

»Det var et meget uoverlagt træk«, sagde han om Mercks tilbagetrækning af Vioxx.

»I stedet for at begrænse brugen eller målrette medicinen mere, skabte de dette frådende vanvid og skabte tvivl om hele medicintypen«, sagde han.

En af de europæiske deltagere, professor Kim D. Rainsford fra Sheffield Hallam University i Storbritannien, mente, at medicinalvareproducenternes markedsføringsfolk burde have holdt sig mere tilbage. Der blev reklameret ganske kraftigt for COX-2-hæmmerne i USA - vel at mærke ikke kun til læger men til slutforbrugerne, patienterne.

»Det blev overdrevet. Hvis markedsføringen havde været mere afbalanceret, så havde vi ikke haft problemet i dag«, sagde han. Her ligger måske også en af årsagerne til, at Vioxx-problematikken er blevet mere behersket håndteret i Europa end i USA. I USA er det en almindelig fremgangsmåde at reklamere for medicin - også receptpligtig - i almindelige ikkespecialiserede medier såsom daglige aviser og på tv.

Og reklamerne virker. Patienter eller deres pårørende ser dem og spørger derefter deres læge om lov til at prøve midlerne. Før kontroversen havde Vioxx, Celebrex og Bextra et samlet årligt salg på 6 mia. dollar - ca. 35 mia. kroner. Nu er salget faldet til omkring halvdelen.

Masseretssag

På trods af de nye anbefalinger er det usikkert, om salget vil nå samme højder som før. Og fordelingen på de forskellige mærker vil måske også blive anderledes. Det amerikanske udvalg, som har 32 medlemmer, stemte således med 31 stemmer for og en imod at sige o.k. til Celebrex, mens Bextra kun fik 17 ja-stemmer og 13 nej med to blanke. Endnu værre var det for Vioxx, hvor 15 udvalgsmedlemmer var imod, mens 17 var for at tillade midlet.

Amerikanske aviser skrev bagefter, at havde det ikke været fordi, en række af udvalgets medlemmer har tætte bånd til medicinalindustrien, så ville Vioxx og formentlig heller ikke Bextra være passeret gennem nåleøjet.

Derudover er der hundredvis af retssager på vej mod Merck om Vioxx, der som det eneste produkt af COX-2-klassen blev trukket tilbage fra markedet, og de andre mærkers producenter vil muligvis heller ikke gå ram forbi. Advokatfirmaer reklamerer i øjeblikket f.eks. på New Yorks subway efter patienter, der har fået hjerteproblemer efter at have taget COX-2-smertestillende midler.

Retssystemet i USA gør det muligt at anlægge masseretssager, hvor afgørelsen gælder for mange tusinde mennesker. Påstanden i dette tilfælde er - naturligvis - at patienternes hjerteproblemer kan have skyldtes brugen af smertepillerne, og at patienten ikke blev gjort opmærksom på faren af producenten, som derfor ifalder ansvar.

FDA har ændret sig

På et mere principielt plan og vigtigere for folkesundheden har COX-2-fadæsen også ført til en vis selvransagelse hos sundhedsmyndighederne. Som i Danmark er der i USA debat om det fornuftige i at have den samme myndighed - i USA er det FDA - til at godkende medicin til salg og til at holde øje med dens sikkerhed. Har en myndighed først sagt ja til et produkt, der senere viser sig at være skadeligt, reflekterer det jo skidt på myndigheden selv. FDA plejede ellers at være guldstandarden i verden for medicin. Sagde FDA ja til noget, kunne man generelt stole på, at produktet var o.k. For eksempel undgik USA thalidomidskandalen, der plagede bl.a. Europa i 1960'erne, fordi FDA insisterede på yderligere afprøvninger af midlets sikkerhed, før myndigheden ville give det frit i USA. Men denne forsigtighed ændrede sig i 1990'erne, hvor godkendelsesproceduren blev gjort hurtigere. Til gengæld for hurtigheden skulle medicinalvarefirmaerne holde nøje øje med deres produkters sikkerhed og eventuelle utilsigtede bivirkninger bagefter.

En del af presset for at få denne ændring gennemført kom fra patienter, som led af aids og andre livstruende sygdomme, og som ikke havde tålmodighed til at vente på FDA's langsommelige procedurer. Siden blev reglerne for reklamering til slutbrugeren også gjort lempeligere, og i det spil blev kontrollen med eventuelle bivirkninger om ikke ligefrem glemt, så dog heller ikke fremmet. Medicinfabrikkerne bliver nu kritiseret for ikke at have holdt tilstrækkeligt godt øje med deres varers langtidsvirkninger og i visse tilfælde endda at holde negative forskningsresultater tilbage. Det gælder f.eks. antidepressionsmidler, som ifølge nogle undersøgelser kan give øget risiko for selvmord hos unge patienter.

Retten til at oplyse

Industrien har nu svaret tilbage på kritikken med løfter om øget åbenhed om samtlige forskningsresultater - ikke kun de positive - og kort før COX-2-høringen uden for Washington forsøgte den amerikanske regering at imødekomme krikken om FDA's interessekonflikter ved at nedsætte et nyt »Drug Oversight Board« - et tilsynsråd for medicin, der allerede er godkendt til salg i USA.

Men kritikere pegede straks på, at tilsynet ikke er reelt uafhængigt.

Detaljerne er endnu ikke færdigforhandlet, men den umiddelbare melding var, at tilsynet kommer til at bestå af folk fra FDA og andre grene af regeringen. Tilsynet vil ikke kunne gribe til handling ved f.eks. at påbyde tilbagetrækning af en medicin fra markedet eller kræve ændrede vejledninger. Det kan kun komme med anbefalinger til FDA.

Kritikere af det nye system synes heller ikke, at der er afsat penge nok til foretagendet, og det nye tilsyn vil skulle forlade sig på industriens egne researchresultater. Det eneste virkelige »våben«, det nye tilsyn vil besidde, er i virkeligheden retten til at informere offentligheden. Men det kan også være et ganske magtfuldt instrument. Og da især i et land som USA, hvor babyboomgenerationen på grænsen til pensionisttilværelsen er intenst optaget af helse og helbred.

Om ikke andet har Vioxx og COX-2-debatten sat fokus på medicinsikkerheden i USA. Det spørgsmål er nu fast placeret på den politiske dagsorden. Og et tandløst nyt tilsyn vil næppe være nok til at få det til at gå væk.