Der kommer flere og flere indberetninger om UTH (utilsigtede hændelser) hvert år. Men lærer sundhedsvæsenet nok af dem? Det spørgsmål skal nu besvares.
Mandag den 12. maj samledes 11 mennesker i et mødelokale på Sygehus Sønderjyllands matrikel i Sønderborg. På dagsordenen stod et eneste punkt: Analyse af utilsigtede hændelser.
Sygehusets kvalitetssystem havde opfanget, at der i løbet af få måneder var kommet seks indrapporteringer om utilsigtede hændelser i kølvandet på en flytning af en bestemt gruppe patienter – diabetikere med sår og amputationspatienter - fra et center på én matrikel til et center på en anden af sygehusets i alt fire matrikler. Rapporterne tydede på et generelt problem. De 11 mennesker skulle finde ud af, hvordan patientsikkerheden kunne gøres bedre.
Når en afdeling opdager et sådant mønster, overvejer den sammen med ledelsen, om der skal laves en dybdegående analyse. Er der brug for det, kan sygehusets kvalitetskonsulent og riskmanager, Tine Ursin Grau, inddrages, og det var hun blevet den dag i maj.
Som redskab blev valgt en samlet analyse af de seks hændelser med udgangspunkt i et flowdiagram over det ideelle patientforløb fra indlæggelse til udskrivelse.
”Vi havde i forvejen tegnet det gode forløb op på brunt papir og markeret med nogle lapper, hvor der var sket noget, som ikke var helt hensigtsmæssigt eller i hvert tilfælde nogle variationer i forhold til de ideelle forhold. På mødet diskuterede vi, hvad der skulle til for at gøre det mere sikkert”, siger hun.
To mødetimer senere var der identificeret en række tiltag til forbedringer. Det var aftalt, hvem der skulle gøre hvad og hvornår. Og siden er der lavet en handleplan med deadlines og ansvarsplacering.
Sådan kan ”det gode UTH-læringsforløb” se ud. Det kan være svært nok i et travlt sundhedsvæsen. Siden kommer så det endnu sværere. For et er at lave en analyse og vedtage en handleplan. Beslutningerne skal føres ud i livet.
Sygehus Sønderjylland lader så vidt muligt sådan en handleplan indgå i den måde, kvalitet i øvrigt måles på.
”Noget af det, der ikke var på plads, var f.eks. at der hos nogle patienter ikke lå en plan for den medicinske og den ortopædkirurgiske behandling. Vi laver fortløbende en form for journalgennemgang, hvor vi holder øje med, om patienterne har en plan, og der kan vi monitorere det”, siger Tine Ursin Grau.
Nogle gange skal der følges specifikt op.
”I nogle situationer fik vi også sat ind med behandling lidt for sent, fordi patienten ikke blev observeret systematisk, eller der ikke blev reageret i tide på observationsfund. Det monitorerer vi på nu”.
Andre gange er implementering op til ledelsen.
”Der var også problemer med aftaler. Der lå godt nok en retningslinje, men den var ikke helt tydelig på alle områder, og man havde ikke gjort nok ud af at implementere den og gøre den tydelig for alle. Så der slår vi et slag for at sikre, at den bliver kendt, ved konferencer, personalemøder og lignende”, siger hun.
Og endelig kan det også ske, at man opdager et nyt problem.
”Det blev tydeligt, at man ikke havde sikret, at personalet i den klinik, hvor patienterne nu er indlagt, havde de rette kompetencer i forhold til sårpleje. Så der har vi besluttet at sætte ind med mere undervisning”.
Så meget læring kan der altså komme ud af UTH-systemet, når der bliver brugt aktivt lokalt. Det kommer ikke af sig selv.
”Det er jo noget om ledelsesmæssig prioritering. Vi vil simpelt hen tage det alvorligt. Hvis ikke vi bruger de data, hvorfor skal medarbejderne så registrere? Det bliver endnu mere demotiverende, hvis de,t man indrapporterer, ikke bliver anvendt”, siger centerchef Thomas Lund Sørensen – en af de 11 personer, der var med til mødet den 12. maj.
”Men da vi startede var det da lidt af et paradigmeskift, og der var megen nervøsitet over, om det nu blev en gabestok, hvor nogen skulle hænges ud eller have skældud. Men med den proces, vi har, bliver det afdramatiseret”, siger han.
”Vi oplever stadig, at nogle medarbejdere er lidt nervøse for det. Dem, der ikke har været med. I dette her tilfælde var tilbagemeldingen, at de havde forventet mere fokus på de individuelle fejl end det med at prøve at forbedre processen”.
Han understreger, at analysen ikke må stå alene – der skal beslutningskraft til.
”Det er rigtigt vigtigt, at der kan tages beslutninger på de møder. Når centerchefen fra et andet sted og jeg er til stede, så kan vi tage beslutninger. Så ændrer vi ting. Det nytter ikke, at det er plejepersonalet, der sidder og snakker”.
Bruger du meget tid på kvalitetsarbejdet?
”Som centerchef har jeg vel halvanden af sådan nogle gennemgange om måneden – to måske. Og så har jeg vores kvalitetskoordinator siddende i nærheden, så er der noget dagligt, har vi let adgang til hinanden. Det er ikke noget, jeg synes fylder i min kalender. Ikke i forhold til rekruttering og de øvrige ledelsesmæssige opgaver”.
Den type forløb er der utvivlsomt mange af i sundhedsvæsenet. Bl.a. bidrager implementeringen af Den Danske Kvalitetsmodel til, at håndteringen af UTH-indberetninger konsolideres.
Samtidig stiger antallet af indberetninger år for år.
”De seneste år er der særligt sket en stigning i antallet af utilsigtede hændelser med mild eller ingen skade”, siger oversygeplejerske Martin E. Bommersholdt fra Patientombuddet, der administrerer den database, hvor de utilsigtede hændelser registreres.
”Det farlige er, at hændelser, som er milde eller med ingen skade, sjældent fører til forandringer. Men der er ofte tale om nærved skader. I udlandet er man bedre til at drage læring af nærved hændelser, mens fokus i Danmark mest har været at kigge på de alvorligste hændelser.”, siger han.
Læring er kodeordet i den gennemgang af UTH-systemet, som sundhedsminister Nick Hækkerup (S) bebudede for nylig. Og det er ikke svært at se, hvordan læringen uforvarende kan komme til at halte.
”Jeg tror, det er nedprioriteret. Der er et ekstremt pres på i afdelingerne. Jeg tror simpelt hen ikke, der er nogen, der helt fatter, hvor meget pres, der er på. Du skal tage dig af effektivisering, økonomi, at få personalet til at række til de opgaver, der er, og tusind andre ting – jeg kunne blive ved. Så når du måske ikke helt til, at du hver dag får snakket om UTH’er”, siger Else Marie Damsgaard, ledende overlæge ved Geriatrisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital.
Faktaboks
Hun er ikke fri for at synes, at selve indberetningerne er et godt sted at begynde en reform af systemet.
”Jeg har ikke personligt oplevet det men er tæt på nogen, der har følt, at der ikke var noget at komme efter, men hvor en UTH-indberetning er blevet brugt på en måde, hvor det blev opfattet som – det er forkert at bruge udtrykket chikane men en måde at få noget frustration ud på”, siger hun.
”Det kan være noget, hvor en yngre læger har lavet et eller andet i en vagt, som plejepersonalet er uenigt i. Og i stedet for at prøve at tale med afdelingsledelsen, så anmelder man som UTH, også selv om det ikke har noget med en UTH at gøre. For så har man gjort det, man skal”.
Og så er der de misforståelser, der tager tid.
”Der har været eksempler, hvor det f.eks. er primærsektoren, der har indberettet noget med udskrivelser og medicin. Så har vi holdt et møde, og så viste det sig dels, at en række tilfælde handlede om en helt anden afdeling og ikke vores, dels at det var misforståelser. Det tager rigtig lang tid”.
Det betyder ikke, at Else Marie Damsgaard er modstander af UTH-systemet.
”Der er også læring af noget af dette her – det er der helt sikkert. Jeg kunne bare godt ønske mig ,at vi fik mere fokus på, at UTH’er ikke er til for at komme af med frustration, men at man fik arbejdet med, hvornår noget er en UTH, og hvornår man skal bruge tid på at indberette den. Og når den er indberettet, så synes jeg, at den første gruppering godt kunne foregå i Patientombuddet. Der kunne man godt spørge, om der er noget, der går igen i hele sundhedsvæsenet. Patientombuddet kunne gå et spadestik dybere og spørge - hvad er den fælles bagvedliggende årsag til en stor gruppe af UTHer? Et eksempel kunne være afbrydelser, mens man er midt i en anden opgave. Hvor mange af de indberettede UTH-er kan forklares med vores tiltagende afbryderkultur? Eller kommunikation?”
Det beskriver Patientombuddet jo i sin årsrapport?
”Ja, den siger, at der er så og så mange indberetninger af den og den slags. Den er tyk, og jeg får den ikke læst. Hvem får den læst”?
Læring af indberetningerne er en ting. Indberetningernes karakter er en anden. Et tredje problemfelt er hvad der så sker med indberetningerne.
Det er en af de ting, som Lægeforeningen har sat fokus på, bl.a. i en henvendelse til tidligere sundhedsminister Astrid Krag (SF) og i det input, som foreningen har givet til Dansk Selskab for Patientsikkerheds notat i forbindelse med det kommende eftersyn af UTH-systemet.
Problemet er, om anonymiseringen, der er indbygget i systemet, holder. For eksempel har et medie fået aktindsigt i en oversigt over UTH-indberetninger, som Patientombuddet havde udfærdiget til et medlem af Folketinget.
”Det er en måde at lukke sådan et system ned på. Hvis man skal bevare den meget store opbakning til systemet, så skal man sikre fortrolighed om indberetningerne, så indberetterne ikke kan identificeres bagefter”, siger Lægeforeningens formand, Mads Koch Hansen.
”Hvis man f.eks. oplister hændelser på regioner, og der er få af dem, så er det nemt at finde frem til, hvem det er. Det er lige præcis det, der dræber sådan et system.
Lægeforeningen har ikke p.t. udfærdiget et separat notat men har bidraget til det, som Dansk Selskab for Patientsikkerhed har udfærdiget. Det sikrer fodslag.
”Det er meget stor enighed, så der er ingen grund til at lave hver vores. Lægerne har ikke en særlig tilgang og f.eks. sygeplejerskerne en anden. Patienterne er også med her”, siger Mads Koch Hansen om det fælles indspark til processen.
Hvad ønsker Lægeforeningen egentlig?
”Grundlæggende fungerer systemet godt, og der er en god effekt på patientsikkerheden, men vi mener, der kan drages mere læring ud. Er der f.eks. nogle områder, hvor det fungerer særligt godt, og som vi kan lære af på andre områder? Kan vi få mere ud af de sjældne ting, hvor man kun kan se et mønster på landsplan? Og så ønsker vi også, at der bliver en bedre støtte til det lokale arbejde. Den primære læring skal stadig foregå decentralt. Der kunne jeg godt forestille mig, at der blev støttet op i form af nogle læringsværktøjer”.
Gennemgangen af UTH-systemet ventes at være færdig inden sommerferien, formentlig i starten af juli.
