Vaccination under COVID-19: Forskellige strategier mod samme mål

27. december 2020. Sådan lige omkring klokken 9.00. De allerførste danskere, såvel beboere som personale på en række plejehjem fordelt ud over landet, får et skud med den nys udviklede vaccine mod COVID-19. »En vigtig milepæl i COVID-19-epidemien«, sagde Søren Brostrøm ved den lejlighed. Men »desværre var det kun en lille sending, vi fik til at starte med«, og »derfor må man ruste sig med lidt tålmodighed«, lød det også fra den daværende direktør i Sundhedsstyrelsen.

For den første portion vaccine skulle bruges til at vaccinere udvalgte grupper med særlig risiko for alvorlig sygdom og dødsfald samt frontpersonale med både første og andet stik. Sådan var strategien i Danmark.

Stikker man over sundet til Sverige og sådan set også lidt længere østpå til Finland, tænkte og valgte man anderledes. Her var fokus på at få så mange som overhovedet muligt vaccineret med én dosis, inden man gik til anden dosis i risikogrupperne.

Det er én af de – markante – forskelle, der var i vaccinationsstrategierne i de nordiske lande. Forskelle og ligheder, som der sættes spot på i en ny rapport. En rapport, Nordic Pandemic Project – Vaccine strategies, der som sin mest overordnede konklusion har, at nok havde de nordiske lande samme mål, men strategierne var forskellige.

»Det er jo historisk set længe siden, at vi før COVID-19 har lavet massevacinationsindsatser. Derfor er det enormt vigtigt, at vi samler op og lærer af det, når vi faktisk har gjort det. Og når vi kan se, at landene med samme overordnede mål traf forskellige valg, så giver det jo en værdifuld viden, som vi selvfølgelig skal udnytte. Så håbet er jo, at det kan anvendes til beredskab til fremtidige pandemier«, siger Bolette Søborg om formålet med rapporten.

Hun er overlæge med speciale i samfundsmedicin og sektionsleder for sektion for vaccineforebyggelige sygdomme på SSI. Og det er netop her på SSI, at man har været pennefører på rapporten om vaccinationsstrategier, som er en del af et bredere nordisk projekt med støtte fra Nordisk Ministerråd og med Anders Tegnell, forhenværende statsepidemilog for Folkhälsomyndigheten i Sverige, i spidsen.

Vaccination mod smittetryk

Foruden den enslydende, overordnede målsætning om, at de mest sårbare skulle beskyttes, så omfanget af alvorlige sygdomsforløb og dødsfald blev mindst muligt, så er der bestemt ligheder i valg af vaccinationsstrategier de nordiske lande imellem.

Enighed om en faseinddeling af vaccinationsindsatsen med fokus på personer med øget risiko. Bred konsensus om at se vaccinen som et supplement til ikkefarmaceutiske interventioner og ikke en selvstændig løsning og i varierende grad krav om vaccinationscertifikater. Udvælgelsen af vacciner fulgte et bredt set ens mønster med Comirnaty-vaccinen fra Pfizer/BioNTech og Spikewax-vaccinen som centrale. Landene fulgtes ad i, hvorvidt det blev anbefalet gravide at blive vaccineret. For at nævne nogle nedslag i rapporten.

Men lad os sammen med Bolette Søborg gå igennem nogle af de mest markante forskelle. Ét sted er det øverst nævnte eksempel i rapporten, der tog sin begyndelse i den allertidligste fase af vaccinationsperioden.

»Det er et af de steder, hvor vi især adskiller os. Hvordan vi valgte at rulle vaccinerne ud. Her skal man jo hele tiden huske, at der i starten var en begrænset mængde. I Danmark valgte man f.eks. at sige, at det var vigtigt at følge instruksen om to vacciner for at sikre, at den pågældende person var ordentligt dækket. Mens man f.eks. i Sverige valgte at vaccinere med én vaccine og udskyde nummer to til fordel for, at nogle flere blev vaccineret i første hug«.

Og senere, da risikogrupperne efterhånden var gennemvaccineret, var der også forskelle i strategien.

»Her valgte vi i Danmark at give vaccinen til en bredere del af befolkningen, som f.eks. børn og unge, ud fra princippet om at kunne høste en effekt af at vaccinere for at reducere – i hvert fald for en stund – smittetrykket. Her fraveg Sverige hurtigt princippet om at vaccinere for at reducere smittetrykket, men fokuserede alene på individuel beskyttelse. Mens Norge og længst i Danmark fastholdt det princip«.

I rapporten kan man desuden læse om, at man i Danmark tidligt inkluderede eksplicit beskyttelse af kritiske samfundsfunktioner. Det valgte man ikke at prioritere i Sverige. Ligesom Sverige hurtigt afveg fra deres oprindelige strategi med smittereduktion i sundheds- og ældreplejen til fordel for udelukkende at fokusere på at minimere alvorlig sygdom og dødsfald.

Hvor meget af den her forskel kan forklares strukturelt med f.eks. befolkningskarakteristika kontra slet og ret uenighed om, hvad der var det rigtige at gøre?

»Der er ikke noget, der tyder på, at der har været uenighed om den viden, der har været på forskellige tidspunkter omkring vaccinen. Det, der er blevet set forskelligt på, er, hvad den viden så skulle føre til af handling. Hvor man f.eks. i Sverige sagde, at den effekt, der kortvarigt kan være på at trykke smitten bredt i befolkningen, den mener vi ikke er relevant i vores kontekst. Vi accepterer smitten, men dækker dem, der er mest sårbare. Hvor man i Danmark sagde, at vi vil gerne prøve begge dele«, siger Bolette Søborg.

Og mens sektionslederen ikke tror på, at befolkningskarakteristika har en afgørende forskel – der er vi trods alt meget ens – så spiller geografien formentlig en rolle.

»Der er jo nogle størrelsesmæssige forhold, hvor man i både Sverige, Norge og Finland har områder, hvor man ret effektivt kan lykkedes med at isolere sig fra andre områder og dermed begrænse smittespredningen. I den henseende minder Danmark, som mere tætbefolket og med en forventning om, at smitten kan bevæge sig hurtigt, mere om nogle af de kontinentale europæiske lande, og det tror vi da klart betyder noget«, siger Bolette Søborg.

»Der er helt klart også nogle strukturelle forskelle i forhold til vaccinen. I Danmark var vaccinationsindsatserne meget centralt forankret, hvor man f.eks. i Norge lagde det ud til de enkelte len, som havde ansvaret for at implementere. Så eksekveringsmulighederne har været forskellige i de enkelte lande«.

Gik faktisk rigtig godt

Rapporten fælder ingen værdidomme over, hvad der var den rigtige strategi – og hvad der dermed ikke var.

»Det er meget bevidst. I det store hele må den overordnede dom være, at det gik faktisk godt i alle lande. På tværs af Norden lykkedes det langt hen ad vejen at have en rigtig høj tilslutning til vaccinationsprogrammerne«, siger Bolette Søborg.

Hun hæfter sig dog ved nogle aspekter, som man i det videre beredskabsarbejde frem mod næste pandemi bør overveje måske ekstra grundigt. Det gælder f.eks. blandt nogle af de nordiske kolleger, hvor man arbejdede med at tilbyde nogle vacciner, som man kunne tage imod, men i samme moment også sige, at det ikke er en egentlig anbefaling.

»Her tror jeg, at der er en refleksion om, at det er en meget, meget svær kommunikation til befolkningen. For hvem er det så, der skal rådgive, hvis rådgivningen er, at du kan, men at det ikke kommer med en stærk anbefaling. Det er en svær beslutning«.

Og så er der børnene. Hvor Danmark fra slutningen af 2021 anbefalede vaccination af børn ned til fem år for at mindske smittetrykket og undgå belastning af sundhedsvæsenet. En strategi, der vakte en del kritik.

»Langt de fleste børn fik jo en meget, meget mild sygdom, så det var primært på smittetrykket. Men var det så nødvendigt, når vi var så langt henne i pandemien, hvor mange mennesker havde krydsimmunitet og så videre. Hvis det er et element, man vil anvende i en massevaccination, hvornår skal det så ske? Altså, hvornår er det for sent til at give mening? Hele den diskussion om, hvorfor man vaccinerer og evt. ikke gør, er meget væsentlig at have på plads, så det kan forklares transparent«, siger Bolette Søborg.

Ligesom det også er yderst relevant at reflektere over, hvor frivilligt vaccinerne egentlig opleves. Der var en anbefaling, men det var i princippet frivilligt. Nok var der coronapasset, men der var i Danmark mulighed for at teste sig forbi det, hvis man ikke ønskede vaccinen.

»Men det er en hårfin balance. For i sådan en pandemisk situation vil der altid være nogle, som føler et pres, når vi snakker om samfundssind og almenvellet. Her er nogle erfaringer, som vi skal høste. Dels stille med information, der gør det endnu mere trygt at tage valget, dels også have nogle etiske overvejelser om, hvad der egentlig er den enkeltes ret«.

Nordisk samarbejde rost af WHO

Undervejs i pandemien blev der etableret uformelle ugentlige møder mellem myndighederne fra de nordiske lande. Det tillod deling af strategier, data og erfaringer i realtid. Det bidrog til »hurtigere beslutningstagning, gensidig validering og større robusthed«, som det hedder i rapportens afsnit om lærte erfaringer.

Ifølge Bolette Søborg er der ingen tvivl om, at den nordiske befolknings generelle tillid til udmeldinger fra myndighederne og en digitaliseringsgrad, registreringer og CPR-numre, som har muliggjort målrettethed, har givet de nordiske lande et stort forspring i forhold til andre steder i verden. Det skal vi værne om.

Men samarbejdet landene imellem har også haft stor værdi. Og er da også fremhævet af WHO i en demonstrationscase som et eksempel til efterfølgelse. Sparring og spejling med hinanden om ens udfordringer viste sig afgørende. Det samme gjorde volumen i en samlet befolkningspulje på godt 28 millioner mennesker, frem for seks millioner danskere, når man f.eks. skulle vurdere bivirkninger af en vaccine.

»Og så er tillid, når man skal tæt på kolleger, der arbejder benhårdt og under stort pres under en pandemi, meget væsentligt, men også svært at opbygge fra den ene dag til anden. Det så vi jo også i de større europæiske netværk. Hvorimod vi i Norden lykkedes med det, fordi vi havde et forhåndskendskab til hinanden. Men vi kan blive endnu bedre til at evaluere og justere undervejs, og jeg tror, at det ville være værdifuldt, at man i højere grad formaliserer det helt fra start, lige fra planlægningsstadiet«.